克氏針張力帶聯(lián)合T形鋼板治療移位肩峰骨折

宮小康　阮建偉　孔勁松　陳　滔　鄭　鑫

克氏針張力帶聯(lián)合T形鋼板治療移位肩峰骨折

宮小康阮建偉★孔勁松陳滔鄭鑫

目的 探討克氏針張力帶聯(lián)合T形鋼板治療移位肩峰骨折的方法及療效。方法 應(yīng)用克氏針﹑張力帶鋼絲聯(lián)合T形鎖定接骨板治療移位的肩峰骨折9例，觀察其療效。結(jié)果 9例患者隨訪8～14個(gè)月，平均10個(gè)月，均獲骨折愈合，無內(nèi)固定物失效﹑延遲愈合﹑不愈合，ASES評(píng)分78～98分，平均90.6分，其中優(yōu)7例﹑良1例，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論 克氏針張力帶聯(lián)合T形鋼板治療移位肩峰骨折固定牢固﹑可早期功能訓(xùn)練﹑療效滿意，值得臨床推廣。

克氏針張力帶 T形鋼板 肩峰骨折

肩峰骨折常合并肩胛骨其他部位骨折，單純的肩峰骨折臨床少見，多見于直接暴力［1］，其手術(shù)指征仍存在爭(zhēng)議。Cole等［2］提出的手術(shù)指征為：伴有疼痛癥狀的骨不連，≥1cm的移位，肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體損傷，合并其他具備手術(shù)指征的肩胛骨骨折。目前的內(nèi)固定方法有克氏針、克氏針張力帶、螺釘、微型鋼板等，均存在一定的缺陷。作者自2010年5月至2014年6月應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲聯(lián)合T形鋼板治療肩峰骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者9例，男5例，女4例；年齡28～56歲，平均41歲。左側(cè)6例、右側(cè)3例，均為直接暴力損傷。術(shù)前懸吊制動(dòng)，發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間為5～9d，平均7d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診的移位＞1cm的成年人肩峰骨折（見圖1A）。（2）損傷前無肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限。（3）性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病，嚴(yán)重心、肝、肺、腎等系統(tǒng)疾病。（2）陳舊性骨折（傷后＞3周）。（3）合并同側(cè)肩胛骨其他部位骨折、鎖骨骨折、肩袖損傷等其他肩關(guān)節(jié)損傷。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉。取側(cè)臥位，以骨折端為中心從肩峰外側(cè)緣沿肩胛崗走形做弧形切口，注意保護(hù)三角肌附著點(diǎn)，顯露骨折斷端，鋪巾鉗復(fù)位，首先插入克氏針，使用鋼絲作張力帶加壓固定，然后選擇T形鎖定鋼板稍加塑形后放置于肩峰及肩胛岡上方作保護(hù)鋼板，從肩峰后緣探查確認(rèn)螺釘未穿透肩峰下表面（見圖1B）。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h預(yù)防感染；在康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3周后開始主動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長情況決定負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間。采用美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（ASES），包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛量表采用VAS 方式評(píng)價(jià)，生活功能量表概括了10個(gè)日常生活中的活動(dòng)項(xiàng)目。

圖1　移位肩峰骨折術(shù)前術(shù)后X線片

2　結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間61min（50～74min），平均出血量34ml（20～45ml），出血量均＜50ml。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪8～14個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、內(nèi)植物固定失敗、骨折延遲愈合或不愈合、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。每個(gè)月復(fù)查X線或CT，骨折愈合時(shí)間平均4.2個(gè)月（4～6個(gè)月），6個(gè)月時(shí)ASES評(píng)分74～98分，平均92.6分，其中優(yōu)7例、良1例，優(yōu)良率88.9%。

3　討論

肩峰骨折約占肩胛骨骨折的8%［3，4］，大部分肩峰骨折無移位或輕度移位、保守治療可以獲得良好效果［3］。移位的肩峰骨折由于三角肌的牽拉、斷端有分離傾向，可能引起疼痛性骨不連及肩關(guān)節(jié)功能障礙［5］，還會(huì)累及肩峰下間隙，繼發(fā)肩峰下撞擊甚至肩袖損傷［6］，多提倡手術(shù)治療，但究竟何種程度的移位是手術(shù)指征目前仍無定論［7］。

現(xiàn)有的內(nèi)固定方式包括克氏針、克式針張力帶、螺釘、微型鋼板等。單純的克氏針或克氏針張力帶鋼絲費(fèi)用低、術(shù)中穩(wěn)定性較好，尤其加用張力帶鋼絲可以實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的加壓，但由于三角肌牽拉力量大、尤其當(dāng)骨折線位于肩峰中部或基底部時(shí)力臂長，使三角肌的力矩過大，術(shù)后容易發(fā)生克氏針彎曲、移位或松動(dòng)，使得內(nèi)固定失效、骨折再次移位。亦有學(xué)者使用空心螺釘跨骨折線固定，但王兆杰等通過解剖測(cè)量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)國人的肩峰遠(yuǎn)端平均厚度僅為8.67mm［8］，且肩峰的形狀并非完全平行，尤其是III型肩峰呈鉤狀，普通的空心拉力螺釘難以置入，哈勃釘直徑3mm可以置入，但哈勃釘最長僅28mm，同時(shí)肩峰為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，哈勃釘不能提供足夠的把持力。近年來鋼板螺釘系統(tǒng)被越來越多的應(yīng)用，甚至有國外學(xué)者使用肩峰解剖鋼板的成功經(jīng)驗(yàn)［7］，但松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的肩峰厚度不足以提供螺釘足夠的把持力，而且肩峰骨折多為簡單骨折、其形狀不規(guī)則使得釘板系統(tǒng)不能對(duì)骨折端進(jìn)行加壓。上述幾種內(nèi)固定方式均需要術(shù)后肩關(guān)節(jié)長時(shí)間的制動(dòng)，影響最終的功能。

作者聯(lián)合應(yīng)用克氏針張力帶和T形鋼板，首先通過克氏針和張力帶鋼絲實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折端的加壓固定，然后將T形鎖定鋼板作為保護(hù)鋼板使用、對(duì)抗三角肌等的拉力。術(shù)后允許早期活動(dòng)，明顯降低肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本組中1例患者因自行長期制動(dòng)且未隨訪導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，6個(gè)月時(shí)效果評(píng)定為“差”，經(jīng)過后期康復(fù)訓(xùn)練及拆除內(nèi)固定時(shí)手法松解后改善。

1 peter A. Cole， Erich M. Gauger， Lisa K. Schroder， BS. Management of Scapular. American Academy of Orthopaedic Surgeons，2012，20（3）：130～141.

2 Cole PA， Gauger EM， Schroder LK. Management of Scapular Fractures. J Am Acad Orthop Surg， 2013，20：130～141.

3 Anavian J， Wijdicks CA， Schroder LK， et al. Surgery for scapula process fractures： good outcome in 26 patients. Acta Orthop， 2009，80：344～350.

5 McGahan JP， Rab GT， Dublin A. Fractures of the scapula. J Trauma，1980，20：880～883.

4 Gorczyca JT， Davis RT， Hartford JM， et al. Open reduction internal fixation after displacement of a previously nondisplaced acromial fracture in a multiply injured patient： case report and review of literature. J Orthop Trauma， 2001，15：369～373.

6 鄧盼，李強(qiáng)，申屠剛，等.微型鎖定鋼板內(nèi)固定治療肩峰骨折的臨床研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：75～76.

7 Mohammed I. Almzayyen， Alex C. Lesiak， Michael P. Morwood， et al. Open Reduction and Internal Fixation of Acromion Fractures Using a Precontoured Distal Clavicle Plate： A Technical Trick. J Techniques in Shoulder & Elbow Surgery， 2013，14（4） ：88～91.

8 王兆杰，裴福興，安榮澤.經(jīng)喙突和肩峰行肩關(guān)節(jié)外固定術(shù)的應(yīng)用解剖.中國矯形外科雜志，2004，12（3）：185.

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