乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫原因分析與防治

張　寅　唐小喬　姚永忠

乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫原因分析與防治

張寅唐小喬姚永忠★

目的 分析乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫產(chǎn)生的原因，探討防治術(shù)后上肢水腫的有效方法。方法 乳腺癌并行改良根治術(shù)的患者140例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取中頻理療和減壓按摩治療護(hù)理，2個(gè)月后比較患者術(shù)后疼痛級(jí)別﹑上肢水腫嚴(yán)重程度情況﹑術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者在術(shù)后疼痛級(jí)別﹑上肢水腫嚴(yán)重程度情況﹑術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)患者，輔以及時(shí)有效的早期護(hù)理措施可減少水腫等伴隨癥狀的發(fā)生﹑促進(jìn)患者恢復(fù)正常功能，明顯優(yōu)于常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練的方法，對(duì)于護(hù)理人員也減少了操作難度﹑增加患者滿意度。

乳腺癌 改良根治術(shù) 產(chǎn)生原因 防治辦法

乳腺癌患者常可引起以乳腺功能損傷和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀為代表的全身多處惡病質(zhì)病變，近年來發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重者可致死亡［1］。乳腺癌術(shù)中因創(chuàng)傷面積大，剝除范圍廣，手術(shù)在去除侵襲組織的同時(shí)還需進(jìn)行臂叢淋巴結(jié)的清掃和靜脈叢的阻斷，因此術(shù)后常出現(xiàn)上肢水腫、肢體活動(dòng)受限等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后恢復(fù)［2］。作者對(duì)2012年4月至2015年2月收治的乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行不同護(hù)理措施，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年3月至10月本院收治的確診為乳腺癌并行改良根治的患者140例，年齡26～69歲，平均年齡（46.7±10.4）歲。病程1～4年，平均（1.2±0.5）年。隨機(jī)均分為兩組，觀察組70例，予中頻理療和減壓按摩治療及護(hù)理。對(duì)照組70例，采取常規(guī)術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的泌尿系統(tǒng)疾病；心、肺等器官嚴(yán)重功能衰竭的癥狀；＜1個(gè)月曾服用過療效相似的藥物或沖突的治療［3］。兩組患者的年齡、性別、病史、住院時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者的臨床癥狀和輔助檢查均符合國(guó)際通用的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。患者行改良根治術(shù)基本情況穩(wěn)定。本項(xiàng)目通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通并簽署知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組使用常規(guī)恢復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，步驟包括術(shù)后1～3d開始進(jìn)行手部運(yùn)動(dòng)，3～5d行肘部運(yùn)動(dòng)，＞7d逐漸嘗試進(jìn)行上肢抬高與肩部活動(dòng)。觀察組在術(shù)后行中頻理療和減壓按摩，中頻理療（使用北京奔奧BA2008-II型高級(jí)電腦中頻治療系統(tǒng)），設(shè)定工作頻率為1.5kHz，調(diào)定頻率為10～100Hz［5］。在手術(shù)區(qū)域周圍的上肢處放置A級(jí)矩形電極板，保持40min/次，3次/d。若治療中因電流幅度均衡導(dǎo)致患者失去敏感性，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)頻率以增進(jìn)療效。減壓按摩則遵循人體淋巴管走行的順序，先按摩遠(yuǎn)心端后按摩近心端，增加淋巴系統(tǒng)的通暢性，減少淋巴液從淋巴管外滲［6］。14d為1個(gè)療程，其后應(yīng)根據(jù)患者病情發(fā)展及恢復(fù)狀況進(jìn)行強(qiáng)度和時(shí)間的調(diào)整。護(hù)理期間注意生活習(xí)慣規(guī)律，放松情緒；若患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 從乳腺癌術(shù)后疼痛分級(jí)、上肢水腫嚴(yán)重程度、術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間等三個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)護(hù)理方式的優(yōu)缺點(diǎn)：（1）術(shù)后疼痛分級(jí)：按照臨床通用的5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以1級(jí)為無痛，5級(jí)為劇痛難忍。（2）上肢水腫嚴(yán)重程度：按照水腫累及范圍與上肢增粗程度進(jìn)行分級(jí)，輕度：水腫局部累及上肢近端淺層，上肢直徑較原來增粗1～3cm；中度：水腫累及全上肢，上肢直徑較原來增粗3～5cm；重度：水腫累及全上肢，上肢直徑增粗＞5cm且伴隨感染性病變［7］。（3）術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間：術(shù)后3d開始進(jìn)行上肢恢復(fù)訓(xùn)練，以上肢可垂直上舉作為基本達(dá)標(biāo)的標(biāo)志，準(zhǔn)確記錄時(shí)間［8］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者乳腺癌術(shù)后疼痛分級(jí)比較 見表1。

表1　兩組患者乳腺癌術(shù)后疼痛分級(jí)比較（n）

2.2兩組患者乳腺癌術(shù)后上肢水腫嚴(yán)重程度比較 見表2。

表2　兩組患者乳腺癌術(shù)后上肢水腫嚴(yán)重程度比較（n）

2.3兩組患者乳腺癌術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間 見表3。

表3　兩組患者乳腺癌術(shù)后上肢恢復(fù)訓(xùn)練至上肢可垂直上舉的時(shí)間（n）

3　討論

3.1乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫產(chǎn)生的原因 乳腺癌改良根治術(shù)不僅操作困難，對(duì)患者的正常組織的損傷也較重，術(shù)后患者愈合困難、恢復(fù)上肢正常功能的時(shí)間也較久，原因包括幾下幾點(diǎn)：（1）上肢分布的淋巴管在手術(shù)中受到醫(yī)源性損傷：此為上肢水腫產(chǎn)生的最主要原因，乳腺癌改良根治術(shù)除切除病變?nèi)橄偻猓匾牟僮魇乔鍜呷橄僦車馨徒Y(jié)，而清掃過程中由于組織過于密集、操作不細(xì)致等因素，常在一定程度上對(duì)正常淋巴管造成損傷，而淋巴液的通暢引流有賴于淋巴組織結(jié)構(gòu)和功能上的完整性，若淋巴管受損會(huì)導(dǎo)致淋巴液回流受阻，出現(xiàn)上肢不同程度水腫［9］。（2）腋窩組織感染：傷口處理過程中可能因感染因素導(dǎo)致愈合困難，未被損傷的淋巴管也受到累及；同時(shí)感染可導(dǎo)致靜脈叢阻塞，引發(fā)上肢水腫［10］。（3）腋靜脈在傷口處理時(shí)受到壓迫：為止血及術(shù)后組織穩(wěn)定的需要，腋窩傷口處理時(shí)常加壓固定，使腋靜脈受到壓迫，血液回流受阻［11］。（4）術(shù)后進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)較晚：為促進(jìn)血液淋巴循環(huán)與患肢功能恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)在指導(dǎo)下及時(shí)、適當(dāng)、循序漸進(jìn)進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，若未及時(shí)訓(xùn)練，會(huì)致使水腫遷延不愈。

3.2乳腺癌改良根治術(shù)后上肢水腫的防治方法 上肢水腫預(yù)防方法包括［1］：（1）進(jìn)行及時(shí)而有效的功能恢復(fù)訓(xùn)練：上肢進(jìn)行定期功能恢復(fù)訓(xùn)練的目的在于使腋窩部位愈合平展，符合正常肢體解剖位置，進(jìn)行更好的預(yù)后康復(fù)。恢復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后第一天開始，首先進(jìn)行患側(cè)腕部和手部的功能鍛煉，初期運(yùn)動(dòng)應(yīng)適度以預(yù)防受力不均；術(shù)后第三天開始可加入肘部的功能鍛煉，主要采取屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)體液循環(huán)；術(shù)后第五天可進(jìn)行肩部小幅度活動(dòng)；術(shù)后七天可進(jìn)行肩部多方向運(yùn)動(dòng)，直至最終恢復(fù)［12］。（2）日常活動(dòng)時(shí)避免損傷上肢，減少長(zhǎng)期臥床：保持患肢生存狀態(tài)的穩(wěn)定性，避免進(jìn)行影響淋巴循環(huán)通暢性的操作，包括長(zhǎng)期受壓、外傷、流血、感染等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及搬運(yùn)重物，同時(shí)避免在患側(cè)佩戴手表或飾物，以免因壓迫而影響淋巴液回流［13］。（3）加強(qiáng)溝通，改善患者心理狀況，引導(dǎo)患者形成良好的生活習(xí)慣。（4）進(jìn)行患肢抬高、向心按摩等輔助措施。

乳腺癌的治療中常采用良性腫瘤切除術(shù)、乳腺癌根治術(shù)等術(shù)式，手術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行加壓包扎術(shù)以預(yù)防乳腺皮下液體的積聚。而包扎術(shù)常產(chǎn)生血管、神經(jīng)壓迫的副作用，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)劇痛、感覺喪失、多處出血點(diǎn)等繼發(fā)效應(yīng)［14］。乳腺癌通常采取外科手術(shù)輔助化療、放療的方式進(jìn)行處理，常規(guī)手術(shù)操作中為保證腫瘤細(xì)胞清除的徹底性及防止術(shù)后皮膚液體積聚，常進(jìn)行彈力帶包扎，常對(duì)乳腺部位正常動(dòng)脈、神經(jīng)等發(fā)生壓迫，產(chǎn)生上肢疼痛及水腫，影響術(shù)后患者正常生理功能的恢復(fù)［15］。

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