早期阿爾茨海默病顳葉內側萎縮的CT評估價值

張一平　吳紹長　朱滿連　江瑞來　黃俊燕　謝章有

早期阿爾茨海默病顳葉內側萎縮的CT評估價值

張一平吳紹長★朱滿連江瑞來黃俊燕謝章有

目的 探討早期阿爾茨海默病（AD）顳葉內側萎縮的CT征象，探討各項指標的應用價值，提高疾病早期診斷能力。方法 對70例早期AD患者和70正常健康老年人顱腦CT圖像進行多參數（海馬指數﹑顳角寬度﹑海馬橫徑﹑海馬周圍裂）CT監測。結果 與對照組比較，早期AD患者海馬指數明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05）；顳角﹑海馬周圍裂增寬﹑海馬橫徑縮小，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 顱腦CT多參數監測是基層醫院早期診斷AD顳葉內側萎縮的有效影像學方法。

阿爾茨海默病 CT檢查 顳葉內側萎縮

阿爾茨海默病（AD）是一種神經退行性疾病，是老年期癡呆的常見類型，其病理改變首先發生于顳葉內側，內嗅皮層、海馬結構，進而蔓延至整個邊緣皮質，最后累及新皮質區，導致進行性認知功能下降［1，2］，顳葉內側病變發生早，病變重，研究顳葉內側結構異常改變，對AD早期診斷有重要意義。作者對老年人頭顱CT掃描多項參數進行線性測量，觀察AD患者和認知功能正常老年人顳葉內側結構區別，探討各項指標應用價值，以期提高基層醫院對阿爾茨海默病CT診斷能力。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年7月至2014年7月早期AD患者70例（AD組）和＞65歲認知功能正常老年住院患者70例（對照組）。按年齡分為兩組：65～74歲組（AD患者和健康老年人各35例），男36例，女34例；文化程度：大學5例、中學11例、小學39例、文盲15例。75～85歲組（AD患者和健康老年人各35例），男37例、女33例。文化程度：大學2例、中學11例、小學24例、文盲33例。對照組與早期AD組年齡、文化程度等比較，差異無統計學意義。納入標準：AD組：65～85周歲經標準化診斷措施檢查。包括詳細的病史采集，標準化神經科體格檢查、神經心理試驗測試、評估認知功能與行為等，參照簡易神經狀態檢查量表（MMSE），經有經驗的神經內科醫生確診，根據不同文化程度，分別以MMSE≤20、21、22、23為入組標準。對照組：65～85周歲認知功能正常普通老年科住院患者，MMSE量表得分均＞23分。

1.2方法 所有受檢者均行頭顱CT平掃，均采用西門子Spirit CT機掃描，掃描層厚、間隔5mm，按OM線掃描，部分患者進行2～4次復查。對海馬指數（海馬回溝間距/大腦橫徑）、顳角寬度、海馬橫徑（為海馬中部橫徑-顳角內側緣和顳葉內側緣之間厚度）、海馬周圍裂寬度（環池和四疊體池層面，環池內側邊至顳內葉內側邊間的距離）四項測量（見圖1、圖2）。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。所有參數用多元逐步回歸分析。

圖1　早期AD患者認知功能正常

圖2　認知功能正常老年人頭顱CT

2　結果

各年齡組，早期AD患者海馬指數明顯增大與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；顳角、海馬周圍裂增寬、海馬橫徑縮小，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；見表1、表2。

表1　65～74歲早期AD患者與對照組各項參數值比較［mm，（x±s）］

表2　75～85歲早期AD患者與對照組各項參數值比較［mm，（x±s）］

3　討論

在AD病程中，顳葉是最先累及且病變最重的區域，記憶和認知障礙的損傷與此區域密切相關，研究顯示較早累及的是顳葉內側，其最重要的結構是海馬及其旁回，海馬作為papez環路的一部分，主要與情感、記憶、學習等高級神經活動有關，對此區進行研究能更好的反映疾病的發展情況和特點［3］。Mielke等［4］研究認為，在AD早期階段，海馬即可出現大量神經元纖維纏結、老年斑沉積和神經元的大量丟失，AD患者神經元喪失嚴重程度依次為海馬、顳葉后部、額葉和頂葉。海馬位于腦室下角底部及內側面，雖然CT檢查不能直接顯示海馬結構的大小，但海馬及其旁回等結構萎縮勢必影響周圍結構的改變，尤其是周圍間隙的增寬。通過對海馬指數、顳角寬度、海馬橫徑、海馬周圍裂寬度四項測量，可以評估病變的進展情況。

海馬指數，海馬間距增寬反映海馬、乳頭體等部位萎縮后雙側之間距離增大，客觀反映認知功能程度，通過對海馬回溝間距比（即海馬指數）的測定有利于排除顱腦大小在個體間的差異，嚴鐳等［5］研究結果顯示正常老年人海馬指數＜20%，若大于此值的高危人群應追蹤觀察。本組測量結果顯示，第一組海馬指數為（23.01±2.15）%，第二組海馬指數為（28.38±3.25）%，均＞20%，與報道結果基本吻合。大量研究證明，從臨床前期到老年性癡呆的發展過程中，也是海馬回進一步萎縮的過程，海馬指數隨著病情的發展而加大，隨著智能減退而加重，應用此指標有可能早期發現，及早治療，提高生命質量，海馬回鉤間距是評定海馬萎縮實用而快捷的指標。

側腦室下角和海馬橫徑，在正常人群中側腦室下角（顳角）較小，顯示率較低，AD患者顯示率明顯增高，表明下角增大，反映其鄰近海馬結構萎縮。鐘萬芳等［6］一項統計資料顯示65～74歲正常人群顳角顯示率50%，而同年齡段的AD患者顯示率95%，而在75～85歲年齡段正常人群顳角顯示率74%，而同年齡段的AD患者顯示率100%，表明顳角增寬和年齡及AD患病因素有關，并提出在彌漫性腦萎縮的CT診斷中，下角擴大（橫徑＞7.7mm），顳葉萎縮，海馬縮小（海馬中部橫徑＜13mm）有助于AD患者和正常老化的鑒別。本組資料顯示，早期AD患者顳角寬度、海馬中部橫徑與對照組比較差異有統計學意義，其絕對值寬度也與報道相近。本病除具有普遍性腦萎縮的一般表現外，顳葉萎縮常較明顯且出現較早，在出現顳葉萎縮之前，首先有海馬和杏仁核萎縮，海馬體積可以減少20%～52%，故側腦室擴大以顳角更明顯［7］。作者認為，老年患者如顳角增寬尤其突出，與其他腦萎縮表現顯得差異顯著，結合其他診斷指標和臨床病史，可及時正確診斷。

海馬周圍裂，在環池與四疊體池橫斷位水平，海馬內側的腦脊液池即海馬周圍裂（HCSF），為環池內側邊與顳內葉內側之間的距離。De Leon等［8］對AD患者神經病理學和尸體大體標本行MRI掃描中發現海馬結構及其旁回體積縮小，反映其周圍裂的擴大，而鄰近腦、中腦結構無足夠的病理方面的改變及體積減少來解釋海馬周圍裂的擴大，有較高的特異性，可作為正常人發展為AD患者的監測指標，具有較高的預測性。本組資料中早期AD患者海馬周圍裂比對照組明顯增寬，差異有顯著統計學意義，從而證實了這一點。

有文獻報道［7］顳葉萎縮用于診斷AD敏感度93%、特異性84%、準確性89%，對AD的診斷和鑒別診斷有重要意義。部分研究也證實，海馬結構的萎縮程度與AD的嚴重程度呈正相關，上述CT多參數檢測相對簡便，操作性強，可作為診斷AD患者的早期影像學診斷指標，在條件有限的基層醫院，是臨床診斷必要的輔助支持，尤其是多參數聯合監測，可提高早期AD診斷的準確率。

1 Jack CR Jr，Shiung MM，Gunter JL，et al.Comparison of different MRI brain atrophy rate measures with clinical disease progression in AD.Neu rology，2004，62（4）：591～600.

2 De Toledo-Morrell L，Stoub TR， Bulgakova M， et al.MRI-derived entorhinal volume is a good predictor of conversion from MCI to AD.Neurobiol Aging，2004，25（9）：1197～1203.

3 Fellgiebel A， Wille P， Müller MJ， et al .Ultrastructural hippocampal and white matter alterations in mild cognitive impairment： a diffusion tensor imaging study. Dementia and geriatrie cognitive disorders，2004，18（1）：101～108

4 M.M.Miclke， N.A. Kozaner， K.C.Chan，et al. Regionally-specific diffusion tensor imaging in mild cognitive impairment and Alzheimers disease. Neuro Image， 2009，46（1）：47～55.

5 嚴鐳，王樹聲.海馬回溝間距檢測對早期老年性癡呆的臨床意義.中國老年學雜志，2000，5（20）：158.

6 鐘萬芳，龔承友.正常老年人阿爾茨海默病人腦室﹑外側裂﹑蛛網膜下腔及海馬的CT對比測量.解剖學雜志，1993，16（6）：485～488.

7 魚博浪.中樞神經系統CT和MR鑒別診斷.西安：陜西科學技術出版社，2012：92～93

8 De Leon MJ，Golomb J，George AE，et al.The radiologic prediction of Alzheimer disease，the atrophic hippocampal formation.AJNR，1993，14：897～906.

浙江省麗水市科學技術局資助（2013JYZB62）

323000 浙江省麗水市第二人民醫院