第一跖趾關節痛風性關節炎的超聲特征及其診斷價值

張立峰　林　煒　柯　天

第一跖趾關節痛風性關節炎的超聲特征及其診斷價值

張立峰林煒柯天

目的 探討第一跖趾關節痛風性關節炎（GA）在超聲檢查中的特征性影像改變，及其對GA的診斷價值。方法 GA患者42例（60個關節）為GA組，非GA第一跖趾關節疾病患者42例（58個關節）為對照組。對病變關節的超聲影像進行對比分析，對具有特征性的超聲影像進行臨床價值評估。結果 GA組超聲影像中“雙邊征像”﹑“暴雪征像”﹑“痛風石”及“肌腱周圍強回聲”的檢出率與對照組比較明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組超聲影像中“骨質破損”﹑“肌腱內強回聲”﹑“關節軟骨內強回聲”的檢出率明顯高于GA組，差異有統計學意義（P＜0.05）；“雙邊征像”診斷GA的臨床診斷價值最高，符合率﹑敏感度﹑特異度分別為87.29%﹑78.33%﹑96.55%。結論 第一跖趾關節GA在超聲檢查中具有特征性的影像改變，對GA的早期防治具有重要的臨床意義。

跖趾關節 痛風 關節炎 超聲 診斷

痛風性關節炎（GA）由嘌呤代謝紊亂以及尿酸排泄障礙引起［1］，常先累及第一跖趾關節。目前診斷GA以關節腔穿刺，偏振光顯微鏡分析關節液，檢測尿酸鹽結晶為金標準［2］，但其具有創傷性且操作復雜。高頻超聲的出現使GA的早期無創性診斷成為可能。本文旨在觀察第一跖趾關節GA患者在超聲中的影像特征性改變，探討應用具有特征性的超聲影像早期診斷GA的臨床價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年2月本院第一跖趾關節GA患者42例（60個關節），男26例，女16例；年齡23～60歲，平均年齡（44.22±8.78）歲。所有患者均符合美國風濕病協會關于GA的診斷標準［3］。排除年齡＜18歲；處于妊娠期；具有關節外傷病史；伴非GA關節疾病。另選擇同期非GA的第一跖趾關節疾病患者42例（58個關節）為對照組，男18例，女24例；年齡29～62歲，平均年齡（46.16±7.94）歲。包括類風濕性關節炎7例、反應性關節炎6例、骨關節炎8例、二羥焦磷酸鈣晶體沉積癥11例、關節羥磷灰石沉積癥10例。

1.2方法 采用philips公司生產的型號為IU22的超聲診斷儀對所有患者第一跖趾關節進行檢查，選取超聲診斷儀預設定的肌肉骨骼參數條件模式（MSUS），對第一跖趾關節進行掃查時，使用線陣式高頻探頭（探頭頻率6～18MHz）。患者取舒適坐位，平靜呼吸，并保持第一跖趾關節位置固定。由經驗豐富的主治醫師以上職稱超聲醫師進行檢查，對第一跖趾關節依次按關節前方、關節內側面、關節后方、關節外側面進行橫切面以及縱切面的多方位、多角度檢查，觀察分析皮下軟組織、關節周圍肌腱、關節骨、關節軟骨、關節囊的病變情況。并對第一跖趾關節超聲影像作記錄：滑膜增厚（正?；るy以顯示，若能顯示且厚度＞2.6mm即診斷為增厚）、關節腔積液（關節腔內出現增多的無回聲液性暗區，暗區內可見光點漂浮）、“雙邊征像”（出現于關節軟骨表面呈線狀的強回聲帶，與關節軟骨下方骨表面的強回聲平行排列）、“暴雪征像”（關節腔內呈云霧狀的不均質點狀強回聲）、“肌腱周圍強回聲”（出現在關節旁的肌腱周圍腱鞘內點、片狀強回聲斑，后方可伴有聲影）、“痛風石”（關節腔內輪廓欠清晰、邊界模糊、內部回聲不均勻的偏強回聲團）以及“骨質破損”（關節表面毛糙，且強回聲出現不連續）、肌腱內強回聲（關節旁肌腱內的點狀、片狀強回聲光斑，后方可伴有聲影）、關節軟骨內強回聲（關節軟骨內呈點狀、線狀、片狀的強回聲光斑，與關節軟骨下方骨表面的強回聲之間無明顯分隔）等超聲影像學表現。并通過啟用彩色多普勒觀察滑膜內血流信號情況，在≥2個超聲檢查切面均能探及上述超聲影像時，定義該超聲影像為陽性。對關節炎的診斷以病理檢查結果為“金標準”。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組間一般臨床資料比較 見表1。

表1　兩組間一般臨床資料比較

2.2兩組患者第一跖趾關節的超聲影像特征比較 見表2。

表2　兩組超聲影像特征比較

2.34種特征性超聲影像的臨床價值分析 見表3。

表3　4種特征性超聲影像的臨床價值分析（%）

3　討論

痛風是一種全身性的疾病，國內外的發病率逐年升高，其主要成因是氣候改變、變態反應、飲食結構以及分泌失調等諸多因素綜合作用，導致機體嘌呤代謝紊亂，引起血尿酸持續性積累增高，當達到超飽和狀態時，尿酸鹽結晶析出并沉積在關節組織中引起痛風性關節炎，長期炎癥的刺激作用對骨關節造成不同程度的損害，嚴重時可致殘［4］。且GA易反復發作，嚴重影響著人們的生活質量［5］。GA在其早期發作時，如能給予及時有效的治療，患者可早期康復且無后遺癥，因此如何提高GA的早期診斷水平顯得尤為重要，有著重要的臨床意義。

目前臨床上診斷GA的“金標準”是關節腔穿刺并對關節液進行偏振光顯微鏡分析，查找尿酸鹽結晶［6］。但該檢查方法為創傷性檢查，患者常難以接受，而且該檢查方法對操作者的技術要求較高，因此難以在臨床上得到廣泛的應用。X線檢查因其檢查費用廉價，對GA的診斷早已在臨床上應用，但是其對GA檢查的敏感度低，且GA造成骨質破損甚至關節結構變形時才能顯影，此時病情常已經較為嚴重，治療效果不理想。CT對GA有較高的診斷價值，但是其較高的檢查費用以及潛在的放射線輻射，使其難以成為臨床上診斷GA的首選［7］。MRI雖然對關節軟組織、滑膜、骨髓的受累情況很好地顯影診斷，但對骨質的病變程度顯影差，且其高昂的檢查費用以及檢查耗時過長制約著其在診斷GA中的應用［8］。

與上述的檢查方法不同，超聲檢查以其無創、有效、簡便、經濟等諸多優點，正作為一種新型的技術應用于GA的診斷以及治療評估中。其對關節檢查時不僅能清晰地顯示關節囊、關節液、關節軟骨等結構情況，且利用其獨有的彩色多普勒技術能較好地實時動態地顯示出病變內部及周邊的血流情況［9］。本資料中通過超聲檢查顯示“雙邊征像”、“痛風石”、“暴雪征像”以及“肌腱周圍強回聲”這4種超聲影像在GA組中檢出率明顯高于對照組，差異顯著，表明其是GA在超聲檢查中的特征性影像，而其中以“雙邊征像”的檢出率最高，最具有特征性。本資料結果提示上述4種超聲影像可應用于GA的早期診斷中，且具有臨床應用價值。以上4種超聲影像均與GA的發生發展密不可分，是GA復雜病理過程的影像學表現，是由于尿酸鹽結晶沉積于關節中的不同位置所表現的不同征像，如沉積于軟骨表面產生“雙邊征像”，沉積于關節腔產生“痛風石”或“暴雪征像”，沉積于肌腱周圍即產生“肌腱周圍強回聲”。本資料中對照組超聲影像中“骨質破損”、“肌腱內強回聲”、“關節軟骨內強回聲”的檢出率明顯高于GA組，差異有統計學意義，提示“骨質破損”、“肌腱內強回聲”、“關節軟骨內強回聲”有助于GA與其它關節疾病進行早期鑒別診斷。而本資料中“關節腔積液”、“滑膜增厚”以及“滑膜內血流”雖然在兩組中的檢出率均無明顯差異，但是其對GA的病情評估、預后判斷有著重要的價值，能為臨床工作者診治GA提供有價值的參考依據。

本資料中對GA具有特征性的超聲影像進行臨床價值分析，結果顯示：敏感度、特異度、符合率方面“雙邊征像”＞ “痛風石”＞ “暴雪征像”＞ “肌腱周圍強回聲”，進一步表明上述4種特征性的超聲影像對GA有著較高的診斷價值，其中以“雙邊征像”的敏感度、特異度以及符合率最高，表明應用特征性超聲影像對GA進行診斷時“雙邊征像”最具有特征性，應用價值最高，同時聯合其它超聲影像將有助于提高GA早期診斷的準確率，減少漏診和誤診。

1 Desai MA，Peterson JJ，Garner HW，et al.Clinical utility of dual- energy CT for evaluation of tophaceous gout.Radio-graphics，2011，31（5）：1365～1375.

2 曲新濤，付志厚，孫海寧.關節鏡清理配合術后灌洗治療膝痛風性關節炎.中國內鏡雜志，2010，16 （8） ： 859～860，863.

3 陳寶興.痛風.中華骨科雜志，2000，20（5）：316～318.

4 Tausche AK，Jansen TL，Shchlder HE. Gout-current diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int，2009，106 （34/35） ： 549～555.

5 Yu M，Wang WC，Li JY. Comparison of different therapy and result of gout arthritis of knee. C J Endoscopy，2007，13（6）：587～589.

6 杜天會，張富軍，鄭雷，等.痛風性關節炎的X線診斷.醫學影像學雜志，2011，21（5） ：740～742.

7 靳國慶，王東林，王振杰，等.雙源CT雙能量成像對痛風診斷價值的初步研究.臨床放射學雜志，2013，32（4）：555～558.

8 夏成德，樊長姝， 趙小梅，等. 膝關節痛風性關節炎MRI診斷.臨床放射學雜志，2008，27（11）：1535～1537.

9 張清林，劉琳，郝敬春，等.第一跖趾關節超聲在診斷痛風中的作用.中華內分泌代謝雜志，2013，29（4）：327～330.

314011 浙江嘉興王店人民醫院骨傷科（張立峰 林煒）310006 浙江省中醫院超聲科（柯天）