腹腔鏡下胃旁路術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合流程的建立及應(yīng)用

王　潔　韋金翠　蔣學(xué)美　梁　輝

腹腔鏡下胃旁路術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化配合流程的建立及應(yīng)用

王潔韋金翠蔣學(xué)美梁輝

《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》指出代謝疾病如經(jīng)內(nèi)科及飲食運(yùn)動治療無效，首選外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療已經(jīng)成為肥胖患者擺脫疾病困擾，安全且高效的治療方法。為更好的配合手術(shù)，作者總結(jié)胃旁路手術(shù)護(hù)理配合流程，并根據(jù)術(shù)者習(xí)慣不斷優(yōu)化，建立了一套腔鏡下胃旁路術(shù)手術(shù)配合標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），并與傳統(tǒng)的操作流程效果比較，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年10月至2014年7月本院與南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院共完成腔鏡下胃旁路術(shù)共100例，隨機(jī)分為兩組。傳統(tǒng)流程組50例，男18例，女32例；平均年齡（41.23±17.51）歲。SOP組50例，男15例，女35例；平均年齡（42.53±12.87）歲。

1.2方法 所有患者均采用腔鏡下胃旁路術(shù)（LGBP）。同一組團(tuán)隊協(xié)作完成。手術(shù)均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，住院時間4～6d。組織護(hù)理查房，對傳統(tǒng)流程組進(jìn)行分析，存在問題見表1，并針對問題建立最優(yōu)化的SOP。

表1　傳統(tǒng)流程組存在的護(hù)理問題

1.3建立手術(shù)配合SOP （1）規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：術(shù)前1d進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者基本信息并作自我介紹，全面評估患者既往史、手術(shù)史、過敏史、外周靜脈情況、行動能力及自理能力，并加以心理輔導(dǎo)式的輕松交流，告知大致流程，緩解其緊張情緒，以最好的狀態(tài)準(zhǔn)備第2天的手術(shù)。②環(huán)境準(zhǔn)備：患者入手術(shù)室前做好術(shù)間衛(wèi)生，層流工作＞30min，溫度22～24℃，濕度50%～60%，檢查CO2壓力。③用物準(zhǔn)備：術(shù)前檢查電動手術(shù)床，保證電量充足，使電動床處于良好的工作狀態(tài)。備好腹腔鏡系統(tǒng)，錄像系統(tǒng)，超聲刀和電刀并備好其腳踏，吸引器2個。（2）規(guī)范術(shù)中配合：①開放靜脈：安全將患者移至手術(shù)床，仔細(xì)核對患者，予其輕松的環(huán)境，多用治療性語言，如安慰、支持，鼓勵等，減重手術(shù)患者均比較敏感，避免傷害性語言，如諷刺，嘲諷等［1］。胃減容患者體重指數(shù)大，皮下脂肪較厚，靜脈不易顯露。巡回護(hù)士應(yīng)選擇合適的血管，并針對選擇的血管選擇合適的留置針型號，以45°角進(jìn)針［2］，見回血放平進(jìn)1cm置軟管，妥善固定，調(diào)節(jié)輸液速度，注明置管日期。成立靜脈穿刺小組，針對困難靜脈，小組成員同時尋找靜脈，提高靜脈穿刺成功率，縮短穿刺時間。②安置體位：患者取平臥位，枕后置頭圈，雙上肢外展＜90°，避免損傷臂叢神經(jīng)；腘窩下置圓滾硅膠凝墊抬高10°，以減輕對腓總神經(jīng)的壓迫；保持所有關(guān)節(jié)為功能位，不能空虛，使用軟布，硅膠凝墊或者脫脂棉加以保護(hù)，并用硅膠小U型墊，使足跟懸空，足尖盡可能垂直；腿固定帶下用軟布或硅膠凝墊加厚固定于膝關(guān)節(jié)上方10cm。注意遮蓋，保護(hù)患者隱私，預(yù)防術(shù)中電灼傷。③儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡系統(tǒng)和錄像系統(tǒng)分別立于患者頭部左右側(cè)，正確連接各類儀器電源和導(dǎo)線，使之處于良好的工作狀態(tài)。以CO2作為氣腹，氣腹壓力調(diào)節(jié)至15mmHg。術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床，床頭抬高20° ～30°。④洗手護(hù)士的配合 提前15min洗手，整理無菌臺，正確組裝腹腔鏡器械并檢查其功能和完整性，按使用順序整齊擺放并與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)。協(xié)助術(shù)者鋪巾貼膜，嚴(yán)格無菌操作，與巡回護(hù)士連接光纖、攝像、氣腹管道、電凝鉤及超聲刀導(dǎo)線，并進(jìn)行調(diào)試。⑤病歷書寫與資料維護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌用品清點(diǎn)制度，認(rèn)真完善手術(shù)護(hù)理記錄單，核查單，交接單，做到準(zhǔn)確，及時，整潔。核對高值耗材，并按要求將其原廠標(biāo)簽整齊貼于記錄單備注欄。（3）術(shù)后處理：術(shù)畢及時將手術(shù)床復(fù)位，檢查患者皮膚是否受壓，貼好管路引流管標(biāo)識，穿好病員服，麻醉師喊口令、6人搬運(yùn)法將患者安全移至專用轉(zhuǎn)運(yùn)床，并迅速送至麻醉恢復(fù)室。與洗手護(hù)士一起做好手術(shù)間的整理清潔工作，對設(shè)備進(jìn)行擦拭和保養(yǎng)，及時加蓋攝像頭的防塵帽，順勢盤繞各線路，歸位并做好登記。熟悉本院特色手術(shù)流程［3］：術(shù)中應(yīng)管理好每一件器械，嚴(yán)格無菌操作，擺放有序，及時收回用過暫時不用的器械；用0.5%碘伏紗布擦鏡頭，有效防止鏡頭起霧；認(rèn)真觀察術(shù)野，密切配合，根據(jù)情況積極主動并靈活準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械；加強(qiáng)對縫針和入腹腔內(nèi)小紗布的管理，做到針不離持針器、眼不離針、銘記于心。及時提醒術(shù)者將其取出，并檢查其完整性。關(guān)腹前后與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)無菌物品數(shù)目。術(shù)畢仔細(xì)清洗，檢查器械是否完好，清點(diǎn)無誤后，整理并打包，填寫器械交接2聯(lián)單，通過污物通道將器械安全、完整、及時地送達(dá)供應(yīng)室，緊急待用的器械與供應(yīng)室電話聯(lián)系并在2聯(lián)單上標(biāo)注。

1.4效果評價指標(biāo) 采用胃旁路手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)配合流程后，自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表對醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查；術(shù)后回訪時完成患者滿意度調(diào)查。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組時間指標(biāo)及滿意度比較 見表2、表3。

表2　兩組操作流程時間指標(biāo)（x±s）

表3　SOP在LGBP術(shù)應(yīng)用前后滿意度調(diào)查比較

3　討論

我國成人體重超重率＞30%，而中重度肥胖者＞700萬。減重手術(shù)是治療重度肥胖的首選方案，其中腔鏡下胃旁路術(shù)可以減少多余體重的70%左右［4］，同時對2型糖尿病的緩解率＞84%［5］，在美國成為減重的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。針對我國肥胖人群的肥胖類型，結(jié)合腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，南京市第一附屬醫(yī)院減重中心在原來CCF（克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心）操作流程的基礎(chǔ)上形成的自己的特色手術(shù)流程［3］。手術(shù)的規(guī)范化操作是減少并發(fā)癥的最重要環(huán)節(jié)［6］，而手術(shù)護(hù)理配合更應(yīng)該擁有針對性、時效性的規(guī)范化流程，尤其是胃旁路術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大，對手術(shù)的護(hù)理配合要求也較高，因此作者探討并建立在腔鏡下胃旁路術(shù)的SOP是十分有意義的。與此同時還要求手術(shù)室護(hù)士要時刻保持清醒頭腦，精誠團(tuán)結(jié)，應(yīng)用手術(shù)SOP，善于學(xué)習(xí)和總結(jié)，保證患者安全的同時與術(shù)者配合默契，共同高質(zhì)量地完成每一例手術(shù)并且效果顯著，在未增加患者住院費(fèi)的前提下提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理服務(wù)滿意度。

1 李淑麗，馬立艷，王玉玲.手術(shù)室心理護(hù)理技巧.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（4）：156～158.

2 席冠華.采用不同進(jìn)針角度進(jìn)行靜脈穿刺的效果比較.護(hù)理研究，2004，18（7B）：1290～1291.

3 梁輝，管蔚.腹腔鏡胃旁路手術(shù)操作流程的優(yōu)化.中國實(shí)用外科雜志，2013，33（2）：150～152.

4 Adams TD，Gress RE，Smirh SC，et al.Surgery decreases long-term mortality，mortality，and health care use in mortality obese patients.N Engl J Med，2007，357（8）：753～761.

5 Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E，et al.Bariatric surgery：a systematic review and meta-analysis.JAMA，2004，292（14）：1724～1737.

6 Schirmer B，Jones DB. The American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network：establishing standards.Bull Am Coll Surg，2007， 92（8）：21～27.

210009 江蘇省南京市第二醫(yī)院手術(shù)室（王潔 蔣學(xué)美）210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室（韋金翠 梁輝）