鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療跟骨骨折

楊成華

鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療跟骨骨折

楊成華

目的 觀察鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療關節內跟骨骨折的療效。方法 應用鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療跟骨骨折33例（35足），術后采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足功能評分評價足踝功能，并隨訪并發癥情況。結果 隨訪時間8～26個月，平均14個月。隨訪末期X線片示骨折均愈合，愈合時間11～23周，平均12.6周。術后末次隨訪AOFAS評分65～100分，平均89.97分；優27足、良5足、一般3足，優良率91.4%。術后Bohler角和Gissane角均得到恢復，3足評價為一般的患者在隨訪末期均發生創傷性關節炎，負重行走時有輕微疼痛。結論 鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療關節內跟骨骨折療效良好，術后切口并發癥未明顯增加。

跟骨骨折 同種異體骨 鎖定接骨板

跟骨骨折約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%左右，其中約60%～75%左右屬于關節內骨折［1］。這些骨折通常由高能量損傷所致，如高處墜落傷、交通傷等。對于關節內的跟骨骨折，現在認為通常選擇手術治療，但對于是否需要植骨一直存在爭議。為此，作者回顧分析2011年1月至2014年4月本院采用鎖定接骨板結合同種異體骨植骨治療的跟骨骨折33例患者的臨床資料，為臨床治療提供參考?，F報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組33例（35足），男31例，女2例；年齡26～64歲，平均41.7歲。致傷原因：高處墜落傷26例、交通事故傷7例。右足15例、左足20例，均為閉合性骨折。2例合并脊柱骨折，1例合并跟骨骨囊腫。受傷至手術時間5～13 d，平均7.1 d。術前均常規攝跟骨X線片及三維CT重建，根據Sanders分型［2］，Ⅱ型14足、Ⅲ型10足、Ⅳ型11足。術前均在跟骨側位X線片上測量Bohler角和Gissane角，Bohler角和Gissane角平均分別為（11.94±5.23）°、（159.25±11.17）°。術前常規石膏托固定患足，靜脈滴注甘露醇和七葉皂苷鈉消腫。

1.2手術方法 對于單純跟骨骨折患者采用硬脊膜外腔麻醉，合并脊柱骨折患者采用全身麻醉。患者取仰臥位，患肢驅血后上氣囊止血帶。手術切口均采用跟骨外側擴大“L”型切口，切口始于外踝上方2～4 cm，在腓骨后緣與跟腱前緣連線的外l/3交點處向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，遠端至第五跖骨基底部，手術切口長度10～13cm，全層切開皮膚及皮下組織直至跟骨外側骨膜，緊貼跟骨骨膜銳性分離皮瓣直至跟距關節前方，術中注意保護好腓腸神經，向上掀起全層厚皮瓣，同時將腓腸神經與腓骨長短肌腱保留在皮瓣內。將三枚直徑2.0mm克氏針從皮瓣下方鉆入并固定于外踝尖、距骨頸及骰骨，向上折彎克氏針，將皮瓣牽開，以充分顯露距跟關節、跟骰關節、跟骨外側壁及后關節面，顯露距下關節后復位距下關節，恢復Bohler角、Gissane角、跟骨的長度、寬度及高度。直視下斯氏針撬拔復位，復位后用條狀同種異體骨（預先在生理鹽水中浸泡15min）植入跟骨體空隙內，C型臂X線機透視下見跟骨骨折復位良好后，選擇合適的跟骨解剖鎖定板預彎安放，先將鎖定接骨板固定于載距突、跟骨結節及跟骨前部，再依次擰入各枚螺釘，再次透視見骨折復位良好，接骨板及螺釘位置良好后，縫合切口，常規放置皮下引流，術后切口加壓包扎。

1.3術后處理 術后常規預防性應用抗生素24～48h，引流留置24～48h后拔除，拔除后逐漸開始踝關節及足趾非負重功能鍛煉，根據復查情況，待骨折愈合后逐漸開始負重行走。

2　結果

術后33例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～26個月，平均14個月，33足手術切口Ⅰ期愈合，2足切口出現滲液，細菌培養為陰性，經換藥處理后均愈合，未出現切口感染，無血管神經損傷等并發癥。X線片示骨折均愈合，愈合時間11～23周，平均12.6周。術后末次隨訪AOFAS評分65～100分，平均89.97分；優27足、良5足、一般3足，優良率91.4%。X線片示Bohler角和Gissane角均得到恢復，Bohler角平均為（30.77±6.54）°，Gissane角平均為（128.45±6.37）°。術后取出內固定的患者11例，內固定取出率33%。3足評價為一般的患者在隨訪末期發生創傷性關節炎，負重行走時有輕微疼痛，予非甾體消炎藥對癥處理后好轉。見圖1。

圖1　左跟骨骨折（Sanders Ⅳ型）

3　討論

3.1跟骨骨折內固定物的選擇 跟骨骨折切開復位內固定適合于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，內固定的選擇需考慮固定的可靠性、微創性、實用性及組織相容性等因素［3］。雖然跟骨骨折的內固定材料眾多，如各種松質骨螺釘、U型釘、張力帶、帶螺紋的斯氏針及接骨板系統［4］。松質骨螺釘適用于復位良好的簡單骨折。U型釘和張力帶雖相對經濟，但現在已不主張應用。目前國內常見的內固定材料為接骨板。由于跟骨周圍軟組織條件差，為避免術后出現皮瓣壞死及鋼板外露等并發癥，跟骨骨折的接骨板多采用小接骨板，小接骨板的種類包括“H”形接骨板、“T”形AO接骨板及蝶形接骨板等［3］。跟骨鎖定接骨板系統與傳統的接骨板比較優點：（1）鎖定接骨板現多為鈦合金制成，質輕而薄，有良好的組織相容性，一定程度上避免軟組織并發癥的發生［5］。（2）鎖定接骨板不依賴接骨板與骨骼間的摩擦力，術中只需剝離骨折線附近的骨膜，保護骨的血運，可降低骨折不愈合、骨壞死等風險。（3）鎖定接骨板與螺釘之間的鎖定構成穩定性，其抗拔出力強于普通接骨板，用鎖定螺釘固定跟骨骨折更加牢固，利于早期功能鍛煉。

3.2跟骨骨折植骨的相關問題 跟骨主要由松質骨構成，骨折后常有不同程度的骨缺損，但關于跟骨骨折后是否需要植骨仍有爭議［6］。部分學者認為跟骨血運豐富，即使不植骨也可骨性愈合，且植骨增加切口并發癥的發生［7，8］。而部分學者認為骨折后植骨可促進骨折愈合，可有效支撐關節面，增加骨折部位強度，利于術后早期康復鍛煉［9］。但手術是否需要植骨需根據骨折情況而定，對于較大的骨質缺損及骨質情況差的患者，作者認為植骨是有必要的，目前認為植骨的指征是骨缺損＞2cm3或用長螺釘固定難以維持后關節面的骨折復位［4］。目前常用的骨移植材料包括自體骨、同種異體骨及人工骨。自體骨具有誘導成骨作用，無免疫排斥反應，安全性高，而且經濟，是理想的骨移植材料，但取自體骨增加患者痛苦且延長手術時間。隨著科技的不斷進步，各種材料的人工合成骨移植材料的應用，如納米人工骨、碳酸鈣人工骨等，但其費用昂貴。同種異體骨曾是骨科最常用的骨移植材料，其主要作用是作為骨傳導和爬行替代的支架［10］。本文采用條形同種異體骨植入復位后的跟骨體空隙內，對關節面起到支撐作用，術后雖有2足出現滲液，細菌培養為陰性，經換藥處理后均愈合，未出現切口感染，末次隨訪骨折均愈合。但本文例數較少，未將人工骨及自體骨植骨列入觀察進行比較，因此這三種植骨材料在治療跟骨骨折中的優劣有待進一步研究。

1Lamichhane A，Mahara D. Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation. Journal of Nepal Health Research Council，2013，11：70～75.

2Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus： present state of the art. Journal of orthopaedic trauma， 1992， 6（2）： 252～265.

3俞光榮， 燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志， 2006，26（2）： 134～141.

4Guerado E，Bertrand ML， Cano JR. Management of calcaneal fractures：what have we learnt over the years？ Injury，2012， 43（10）： 1640～1650.

5董玉金， 童致虹， 張鐵慧.鎖定加壓鈦板內固定治療跟骨骨折. 中華骨科雜志， 2013， 33（4）： 315～319.

6趙宏謀， 楊云峰， 俞光榮. 植骨與不植骨切開復位內固定治療跟骨關節內骨折的比較研究.中華創傷骨科雜志， 2011， 13（8）： 725～729.

7Grala P， Twardosz W， Tondel W， et al. Large bone distractor for open reconstruction of articular fractures of the calcaneus. International orthopaedics， 2009， 33（5）： 1283～1288.

8Huang PJ， Huang HT， Chen TB， et al. Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2002， 52（5）： 946～950.

9Johal HS， Buckley RE， Le ILD， et al. A prospective randomized controlled trial of a bioresorbable calcium phosphate paste （α-BSM）in treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2009， 67（4）： 875～882.

10邱貴興，孫世荃.同種異體骨植入材料的臨床應用.中華骨科雜志，2004， 24（10）： 635～637.

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