鼻腔填塞后吞咽功能訓(xùn)練的效果

張玲燕，柳慶君（通信作者），王　紅，楊紅梅

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶402760）

鼻腔填塞后吞咽功能訓(xùn)練的效果

張玲燕，柳慶君（通信作者），王紅，楊紅梅

（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶402760）

目的：探討齜牙式吞咽法對(duì)于改善鼻腔填塞患者吞咽困難的價(jià)值。方法：按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)100例患者進(jìn)行齜牙式吞咽法訓(xùn)練，采用自描式評(píng)分對(duì)吞咽情況在0～10打分進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果：訓(xùn)練前后吞咽困難的評(píng)分比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.43，P＜0.05）；訓(xùn)練前后吞咽困難程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：齜牙式吞咽功能訓(xùn)練對(duì)鼻腔填塞后改善患者吞咽困難具有較為顯著的作用，有推廣意義。

鼻腔填塞；吞咽障礙；吞咽功能訓(xùn)練

隨著內(nèi)窺鏡的引入，各種鼻內(nèi)鏡下鼻科手術(shù)得以廣泛開(kāi)展，圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥也越來(lái)越引起重視。本研究試圖訓(xùn)練鼻腔填塞患者在進(jìn)食時(shí)使用這種齜牙咧嘴吞咽法進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，并比較訓(xùn)練前后患者吞咽費(fèi)力，吞咽艱難，吞咽不能的分布情況，探討這一吞咽訓(xùn)練方法對(duì)于改善鼻腔填塞患者吞咽困難中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇我院收治的鼻內(nèi)鏡術(shù)后，進(jìn)行了雙側(cè)鼻腔填塞的患者，愿意主動(dòng)進(jìn)食，且能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行吞咽訓(xùn)練和準(zhǔn)確表達(dá)其吞咽困難的患者100例，其中，男44例，女56例，年齡18～60歲，平均（42.6±11.5）歲。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有可以引起吞咽困難的中樞疾病的患者如腦梗死患者等；消化道疾患患者如食管腫瘤患者；術(shù)中一并進(jìn)行了口咽或下咽手術(shù)的患者；鼻腔填塞后同時(shí)進(jìn)行了軟腭手術(shù)的多平面鼾癥手術(shù)患者；因智力因素，民族語(yǔ)言因素或嚴(yán)重聽(tīng)力障礙無(wú)法交流訓(xùn)練者；各種原因暫時(shí)不宜進(jìn)食者。

1.3訓(xùn)練方法：患者麻醉復(fù)蘇后，可以進(jìn)食時(shí)，囑患者自行進(jìn)食，并對(duì)自行進(jìn)食時(shí)吞咽的情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，采用自描式評(píng)分對(duì)自己的吞咽情況在0～10打分。并按照吞咽正常（0分），吞咽費(fèi)力（1～4分），吞咽艱難（5～9分），吞咽不能（10分）進(jìn)行分級(jí)。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者囑咐患者暫停進(jìn)食，并訓(xùn)練其齜牙咧嘴式吞咽方法，講解其原理與吞咽原理，并讓患者練習(xí)空口吞咽唾沫，在患者掌握該方法后，囑患者繼續(xù)進(jìn)食，再次用自描式評(píng)分對(duì)自己訓(xùn)練后的吞咽情況在0～10打分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SAS8.02軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

訓(xùn)練前吞咽困難的評(píng)分為（6.16±2.57）分，訓(xùn)練后的吞咽困難評(píng)分為（4.09±2.51）分，訓(xùn)練前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =12.43，P＜0.05）。訓(xùn)練前后吞咽困難程度情況見(jiàn)表1。訓(xùn)練前后吞咽困難程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　訓(xùn)練前后吞咽困難程度情況（例）

3　討論

吞咽是一種復(fù)雜的反射動(dòng)作，它使食團(tuán)從口腔經(jīng)咽、食管入胃，大致包括三個(gè)階段：①食物由于頰肌和舌的作用被移到舌背部分，然后舌背前部緊貼硬腭，食團(tuán)被推向軟腭后方而至咽部，這過(guò)程是隨意的。②當(dāng)食團(tuán)經(jīng)軟腭入咽時(shí)，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收縮，結(jié)果鼻咽通路以及咽與氣管的通路被封閉，呼吸暫停，食管上口張開(kāi)，于是食團(tuán)從咽被擠入食管。這過(guò)程進(jìn)行得很快，通常僅需0.1s。③食團(tuán)進(jìn)入食管后，引起食管蠕動(dòng)，將食團(tuán)經(jīng)賁門(mén)推送入胃。蠕動(dòng)是食管肌肉的順序舒張和收縮形成的一種向前推進(jìn)的波形運(yùn)動(dòng)。

鼻腔填塞這一醫(yī)源性因素在以往的基礎(chǔ)研究中并未引起足夠重視，鼻腔填塞引起吞咽困難的機(jī)制，既往的研究也沒(méi)有涉及，每年數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者不得不忍受鼻腔填塞后吞咽困難帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，而醫(yī)護(hù)人員的除了拔出填塞物外，沒(méi)有太好的應(yīng)對(duì)方法。部分學(xué)者從改善填塞材料的結(jié)構(gòu)入手，如對(duì)62例鼻中隔偏曲伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用硅膠管行鼻腔填塞；采用自制的硅膠通氣管預(yù)置鼻腔再行填塞，減少術(shù)后不良反應(yīng)；在鼻手術(shù)中采用鼻腔填塞的同時(shí)行鼻腔置管；對(duì)53例鼻腔術(shù)后患者行填塞的同時(shí)置入硅膠通氣管。均針對(duì)患者鼻腔填塞術(shù)改進(jìn)操作，均涉及對(duì)患者吞咽改良效果的觀察，但這些改良因適應(yīng)證，費(fèi)用等問(wèn)題，并未得到普及，本研究中的齜牙式吞咽方法訓(xùn)練，不需要材料，易于普及。還可以指導(dǎo)患者的呼吸訓(xùn)練，采用分流呼吸方法，在吸氣時(shí)嘴部自然張開(kāi)，整個(gè)舌部肌肉處于放松狀態(tài)，用舌尖輕輕頂住上顎進(jìn)行呼吸，調(diào)整器官和食管的功能，這樣在其吞咽的過(guò)程中就能夠避免氣道和食管同時(shí)關(guān)閉引發(fā)的吞咽困難。同時(shí)，患者一般在吞咽發(fā)生困難時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，并且皮膚汗液滲出量會(huì)大大增加，引發(fā)患者口唇干燥、舌部不適等，因此應(yīng)該在每次用餐前在口唇部涂抹潤(rùn)滑油，這樣可以防止口唇干燥，并使用口腔護(hù)理液漱口，防止因口干導(dǎo)致食物黏附在口腔內(nèi)壁，造成干嘔等癥狀。護(hù)理人員在指導(dǎo)患者開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)具有較高的耐心，必要時(shí)可在吞咽過(guò)程中按摩患者頸部，幫助食物吞入。觀察患者的面部表情，如發(fā)現(xiàn)情緒激動(dòng)、面色蒼白等情況，則應(yīng)馬上給予飲用水，輔助食物進(jìn)入食管，但應(yīng)減少飲水次數(shù)，以免對(duì)胃部產(chǎn)生刺激。

需要指出的是，4例鼻腔嚴(yán)重疾患多年的患者，訓(xùn)練前后均無(wú)吞咽困難，可是訓(xùn)練后反而有不適，但觀察其吞咽的行為，也有部分齜牙吞咽的特點(diǎn)，舌位置和呲牙的程度變化，不如訓(xùn)練中的顯著。吞咽不能的患者中，通過(guò)訓(xùn)練，只有1例得到改善，其原因，除吞咽的動(dòng)力學(xué)因素外，疼痛等因素的影響也不能忽視。總之，齜牙式吞咽功能訓(xùn)練在鼻腔填塞后改善患者吞咽困難程度較為顯著，具有推廣意義。

［1］趙慎林，趙玉風(fēng).鼻腔置管在鼻腔填塞中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2003，17（2）：91.

［2］趙芳.鼻腔填塞對(duì)病人舒適的影響及護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2008，5：51-52.

［3］謝民強(qiáng).四種鼻腔填塞材料的療效比較［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（12）：25-28.

［4］范敏娟，陳會(huì)珍.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞硅膠管病人圍術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（32）：2973-2974.

Effect of swallowing training in patients with nasal packing

ZHANG Ling-yan，LIV Qing-jun，WANG Hong
（The people's Hospital of Bishan District in chong qing，Chongqing 402760）

Objective：to explore value of the swallowing in patients with nasal packing.Methods：100 patients were trained and their swallow condition were recorded by self scanning scores in accordance with the normal swallowing.Results：The scores of dysphagia after training was significant difference compared before training（t=12.43，P＜0.05），difficulty level after training were significantly decreased（P＜0.05）.Conclusion：Training siginficantly improved swallowing in patients with nasal packing and thus make it worth for popularization.

nasal packing；dysphagia；swallowing training

R473

A

1002-2376（2015）12-0148-02

2015-11-14