淺談進展性腦梗死的中醫證型特點*

馬曉玲 潘維維 錢惠江 張麗萍

（1.浙江省平湖市中醫院，浙江 平湖 314200；2.浙江省嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314000；3.浙江省中醫院，浙江 杭州 310009）

淺談進展性腦梗死的中醫證型特點*

馬曉玲1潘維維1錢惠江2張麗萍3△

（1.浙江省平湖市中醫院，浙江 平湖 314200；2.浙江省嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314000；3.浙江省中醫院，浙江 杭州 310009）

目的 探討進展性腦梗死的中醫辨證特點。方法 采用對照研究的方法，比較進展組與非進展組5種中醫證型的側重差異。結果 進展組與非進展組中醫證型分布對照：風痰阻絡，氣虛血瘀兩個證型在兩組分布上存在顯著差異（P＜0.01）。中醫辨證分型與主要危險因素的關系：1）風火上擾證：低密度脂蛋白的數值存在顯著差異（P＜0.01）。2）風痰阻絡證：血糖異常，低密度脂蛋白的數值，頸動脈粥樣硬化存在明顯差異 （P＜0.05或P＜0.01）。3）痰熱腑實證：頸動脈粥樣硬化存在明顯差異 （P＜0.05）。4）陰虛風動證：各危險因素未見有明顯差異。5）氣虛血瘀證：C反應蛋白數值存在顯著差異（P＜0.01）。結論 風痰阻絡證在進展性腦梗死中更為多見，若其同時伴有血糖異常，高同型半胱氨酸血癥，頸動脈粥樣硬化更容易進展。痰證與進展密切相關。

進展性腦梗死 危險因素 中風 證候 辨證分型

進展性腦梗死（PCI）是指缺血性腦卒中發生后，神經功能缺失癥狀在發病后6 h至1周內仍有不斷進展，直至出現較嚴重的神經功能缺失［1］，為腦梗死的特殊類型，約1/3的缺血性卒中可發生進展。其進展情況表現為：發病后，經臨床治療，原有的神經缺損功能進一步加重，或是在同一血管供血區出現受損的新癥狀。進展性腦梗死屬于難治性的腦血管疾病，可使患者致殘率、死亡率上升。有研究顯示，神經功能惡化可使卒中患者死亡率增加4倍以上，是卒中死亡的獨立預測因子［2］。因此，重視臨床癥狀的觀察，盡早預測和防止腦梗死的進展，避免加重病情的因素，尤為重要。

本研究為對照性分析，采用回顧性研究方法，主要探討進展性腦梗死的中醫證型分布特點及病因病機的演變規律。通過比較進展組與非進展組的中醫證型的差異，分析各證型在高血壓、血糖異常、低密度脂蛋白（LDL）、高同型半胱氨酸（Hcy）濃度及頸動脈粥樣硬化、C反應蛋白（CRP）的差異，以尋找中醫辨證分型與腦梗死進展危險因素之間，中醫病因病機與西醫客觀性指標之間的相關性。嘗試將中醫辨證論治與西醫主要危險因素相結合，尋找早期識別進展性腦梗死的中西醫結合方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 急性腦梗死診斷標準：按本院急性腦梗死（中醫-中風）臨床路徑要求。中醫診斷標準：參照《中風病中醫診斷療效評定標準》［3］。西醫診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［4］。進展性腦梗死診斷標準：發病1周內就診，經常規治療6 h后神經功能缺損癥狀進行性加重，病情仍進行性加重，神經功能缺損評分（NIHSS）上升2分或更多［5］。中醫證候標準：參照《中醫內科常見病臨床診療指南》［6］。納入標準：進展組發病1周以內，符合急性腦梗死的中醫、西醫診斷標準，符合進展性腦梗死的西醫診斷標準，簽訂知情同意書。非進展組發病1周以內，符合急性腦梗死的中醫、西醫診斷標準，簽訂知情同意書。排除標準：1）腦出血或梗死后出血，木僵或昏迷。2）明顯腦梗死后遺癥的再發者，惡性腫瘤，重度貧血。3）因其他疾病所致偏癱，心源性卒中。4）精神疾病，嚴重肝腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病等需長期服藥治療的嚴重疾病。5）嚴重胃腸道疾病無法進食藥物，孕婦及哺乳期患者。6）年齡＞80歲。

1.2 臨床資料 選擇我院腦病科2011年1月至2014年8月期間的住院患者295例，進展性腦梗死組62例，其中男性29例，女性33例；平均年齡（71±9.02）歲；有吸煙史、飲酒史的患者分別為29例和28例。非進展組233例，其中男性99例，女性134例，平均年齡（68.9±7.29）歲，有吸煙史、飲酒史的患者分別為90例和86例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義 （P＞0.05）。

1.3 研究方法 患者入院后按中風急性期臨床路徑要求，24 h內完成現病史、既往史、個人史的采集，簽訂知情同意書。對入院患者完善生化、頸動脈B超、隨診頭顱及胸部CT、Hcy、糖化血紅蛋白、心電圖等檢查，并對中醫四診情況進行采集，辨別證候類別。中醫辨證需經2名或以上主治中醫師共同認定。高血壓診斷標準：1999年WHO/ISH高血壓診斷標準。血糖異常診斷標準：2005年國際糖尿病聯盟（IDF）定義。頸動脈粥樣硬化診斷標準：采用Crouse法，將頸動脈內膜中層厚度（IMT）＞1.1mm定義為頸動脈粥樣硬化，其中1.1～1.3mm為內膜中膜增厚，＞1.3mm為粥樣斑塊形成。

1.4 統計學處理 數據用SPSS10.0軟件處理，計量資料均以（±s）表示，方差齊性者，兩組間比較采用配對t檢驗，方差不齊者，兩組間比較采用非參數檢驗。計數資料用配對資料χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者中醫證型分布 見表1。進展組中醫證型以風痰阻絡證，痰熱腑實證為主，而非進展組以氣虛血瘀證，風痰阻絡證多見，而其中風痰阻絡，氣虛血瘀兩個證型在兩組分布上存在顯著差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者中醫證型分布（n）

2.2 證候相關因素分析 見表2和表3。在風火上擾證中，LDL的數值在進展組和非進展組中存在明顯差異（P＜0.01）。在風痰阻絡證中，兩組血糖異常，LDL濃度、頸動脈B超粥樣斑塊形成情況，存在差異（P＜0.05或P＜0.01）。在痰熱腑實證中，兩組頸動脈B超粥樣斑塊形成情況，存在差異（P＞0.05）。在陰虛風動證中，兩組各危險因素未見有明顯差異。在氣虛血瘀證中，兩組CRP濃度差異明顯（P＜0.01）。

表2 兩組患者血壓、血糖、血脂與中醫辨證關系

表3 兩組患者CRP、Hcy、頸動脈粥樣硬化與中醫辨證關系

3 討 論

腦梗死屬于中醫學 “中風”范疇，最早見于《內經》，如《靈樞·刺節真邪》“虛邪偏客于身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。中風基本病機為氣血逆亂，上犯于腦，腦之神明失用。

中風的病因病機，仍是在“風”“火”“痰”“瘀”“虛”這5個要素的輕重之間進行，如張崇泉教授認為中風的主要病機為：氣血虧虛，痰瘀阻絡；氣虛及陰，氣陰兩傷；陰陽逆亂，臟腑失調［7］。謝穎楨等［8］總結了王永炎教授的經驗，認為痰熱腑實為中風病的核心病機。而周仲瑛教授則認為痰瘀閉阻腦絡是中風邪實的主要病機，且貫穿于疾病始終［9］。

進展性腦梗死之所以為特殊類型的腦梗死，與其中醫病機復雜多樣，易于變化有關。其中醫辨證文獻難以發現，但中風病的證候演變還是有規律可循。如王淼等［10］由NIHSS量表評分與基本證候得分的相關性可以看出缺血性中風病起病時，引起神經功能缺損的主要證候為痰證，中風病急性期的病機以痰濁阻絡最為關鍵。辛喜艷等［11］發現中風病不同時點證候均以多種證候要素組合的形式存在，血瘀證及痰證出現的頻次始終較高。徐俊峰等［12］則發現在中風病急性期以實證的組合為主。隨著病情的穩定，風證逐漸減輕，痰瘀證逐漸占有主要地位。結合本研究，可見中風證候中以痰證、瘀證最為多見，貫穿始終，而病機變化，病情進展，則痰證更為密切。痰證的特點為：阻滯氣機，阻礙氣血；致病廣泛，變化多端；病勢纏綿，病程較長，易擾亂神明；多見滑膩舌苔。本地為江南水鄉，人群有多痰、多濕、多熱的體質屬性，可以解釋為何進展性腦梗死的中醫分型以風痰阻絡證，痰熱腑實證的患者居多。若患者出現意識改變，可辨證為中臟腑，其病情變化的總趨勢為實證的加重，如風痰的熱化，痰瘀交阻，痰熱內閉清竅，并有虛證的加重或出現，如元氣衰敗，血虛的加重，陰虛的加重等。而非進展性腦梗死的病機，以氣虛血瘀證居多，正如《景岳全書·非風》說“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然”。本研究的結論與其他學者的如龐桂海［13］指出腎精虧虛、痰濁和血瘀是導致腦病發病的主要病機，如嚴浩成［14］腎虛為本、腦絡瘀阻為標的理論，如李艷捧［15］及赫秋艷［16］則總結進展性腦梗死以風痰阻絡最為常見的觀點相仿。

現代藥理研究認為祛痰化瘀藥物有改善微循環，擴張血管，增加腦血流量，降低血液黏稠度等功效［17］，并能對腦缺血損傷起保護作用［18］。這些研究其本質上與中醫痰證理論息息相關。進展性腦梗死是急性腦梗死中一個常見且特殊的類型，其進展較快，盡早對其識別并采取措施阻止進展是重中之重，需在疾病的早期加強對于分型偏于邪實的患者重視，對于臨床上風痰阻絡的患者，如果具有較多危險因素的，需加強警惕，并早期使用化痰，祛痰，通絡的藥物，對于預防進展具有重要的意義。且對病情已經進展的患者，加用化痰、祛痰的藥物，亦能起到一定的治療作用。

［1］劉慶新，孫葳，黃一寧.進展性卒中相關危險因素的預測價值［J］.國家腦血管病雜志，2009，17：765-767.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.11版.北京：人民衛生出版社，2001：2428-2432.

［3］國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組.中風病中醫診斷療效評定標準 （試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

［4］2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

［5］Vila N，Castillo J，Divalos A，et al.Levels of anti inflammatory cytokines and neurological worsening in acute ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34：671-675.

［6］中華中醫藥協會.中國內科常見病臨床診療指南［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008.

［7］趙瑞成.張崇泉教授治療中風經驗［J］.中醫藥導報，2011，17（6）：3-5.

［8］謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿.運用化痰通腑法治療中風病的體會［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16（3）：221-222.

［9］周仲瑛.中風辨治述要［J］.浙江中醫雜志，2006，41（10）：566-568.

［10］王淼，裴麗，耿曉娟，等.缺血性中風病急性期的病機演變初探［J］.天津中醫藥，2009，26（3）：199-201.

［11］辛喜艷，高穎，馬斌，等.中風病氣虛證與神經功能缺損程度及遠期預后的關系研究［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31（12）：1627-1631.

［12］徐俊峰，李保洋，高穎，等.缺血性中風病證候演變模式的研究［J］.天津中醫藥，2009，26（2）：511-514.

［13］龐桂海.滋腎活血化痰法治療腦病的回顧［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（16）：196-197.

［14］嚴浩成，李國菁，王行寬.補腎益氣活血法治療缺血性中風的研究概況［J］.新中醫，2005，37（2）：89-91.

［15］李艷捧，郝秋艷，于艷芳.化痰通絡湯治療進展性腦梗死50例［J］.中國中醫急癥，2011，21（1）：126-127.

［16］郝秋艷，李艷捧，于艷芳.化痰通絡組方聯合依達拉奉治療進展性腦梗死臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2012，21（11）：1823-1824.

［17］張淼，李虹霖，孫遠征.針藥并用治療血管性癡呆臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2008，27（10）：89.

［18］宋秋英，劉時杰.急性腦梗死大鼠COX-2表達及逐痰通絡湯的干預作用［J］.浙江中西醫結合雜志，2008，18（11）：661-663.

TCM Syndrome Characteristics of Progressive Cerebral Infarction

MA Xiaoling1，PAN Weiwei1，QIAN Huijiang2，et al. 1 Pinghu T.C.M Hospital，Zhejiang Province，Zhejiang，Pinghu 314200，China；2 The First Hospital of Jiaxing City，Zhejiang Province，Zhejiang，Jiaxing 314000，China

Objective：To investigate the TCM syndrome differentiation of progressive cerebral infarction.Methods：With A case-control study method，the differences of the two groups were compared in 5 kinds of TCM syndrome type.Results：1）Progress of the group and non progression group distribution of TCM syndromes in control group：progress of TCM to wind phlegm，phlegm heat accumulation mainly，and non progression group with Qi deficiency and blood stasis，wind phlegm rare，of which wind phlegm，Qi deficiency and blood stasis syndrome type two distinct differences in the distribution of the two groups on（P＜0.01）.2）The relationship between TCM syndrome type and the main risk factors：（1）The wind fire on interference syndrome：numerical low density lipoprotein had distinct differences in progress of the group and non progression group（P＜0.01）.（2）The wind phlegm syndrome：there were obvious difference in the concurrent with Pathoglycemia，values of low density lipoprotein and carotid atherosclerosis（P＜0.05 or P＜0.01）.（3）The phlegm heat and fu organ empirical syndrome：There were differences of carotid atherosclerosis（P＜0.05）.（4）The Yinxu Fengdong syndrome：No all risk factors had obvious difference.（5）Qi deficiency and blood stasis syndrome：there were obvious differences in C reactive protein（P＜0.01）.Conclusion：Wind phlegm syndrome more is in patients with progressive cerebral infarction.If accompanied by Pathoglycemia，hyperhomocysteinaemia，carotid atherosclerosis is more likely to progress.

Progressive cerebral infarction；Risk factors；Stroke；Syndrome；Syndrome differentiation classification

R743.9

A

1004-745X（2015）05-0822-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.025

2015-01-30）

浙江省平湖市科技局科研課題（2014026）

△通信作者（電子郵箱：aner2000@163.com）