治療髖臼四邊體骨折的現狀和進展

程鑫葵++侯福山++潘耀峰++尹蕓生

[摘要]髖臼四邊體作為髖臼的內側面支撐著髖臼，并聯通髖臼前后柱的重要結構，其重要意義越來越被骨科醫生所認識。四邊體緊鄰髖臼，手術中對于四邊體的修復其實質是通過對四邊體的復位間接復位髖臼。該文從復位四邊體的常用手術人路、四邊體的修復、手術新技術等方面進行綜述，總結近幾年復雜型髖臼骨折中四邊體修復的現狀和進展。

[關鍵詞]髖臼骨折；骨盆四邊體；內固定；計算機導航

[中圖分類號]R

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）08（a）-0009-03

復雜型髖臼骨折是依據judet-letournel分型定義的一類髖臼骨折的總稱，相較于簡單型髖臼骨折，復雜型髖臼骨折手術難度、手術風險及手術花費均較簡單型增加，患者往往同時伴有其他并發癥且有生命危險，使得大多數患者需要在ICU度過相當長的一段時間待生命體征平穩后方可行手術治療，致使骨折多已形成陳舊骨折，進一步增加了手術難度及風險。該文從復位四邊體的常用手術人路、四邊體的修復、手術新技術等方面進行綜述，總結近幾年復雜型髖臼骨折中四邊體修復的現狀和進展。

1 復位四邊體的意義

近年來隨著醫療水平的提高，越來越多的生命垂危的復雜型髖臼骨折患者得以生存下來并通過手術治療重獲新生。骨盆骨折的治療首先在于搶救生命，控制損傷后的大出血是早期治療的重點，待生命體征平穩后再擇期手術，并且術中并不苛求解剖復位。而髖臼骨折因骨折累及關節，在手術治療時對解剖復位的要求則更高些。

髖臼的前柱與后柱在髖臼的內側如同“Y”字形交匯，形成內側面，像搖簸一樣懷抱著髖臼，這個內側面也被稱為四邊體，四邊體是前柱的結構還是后柱的結構目前尚存在爭議，現在多把四邊體看做附件結構，其從屬上來說與后柱聯系史緊密一些，但四邊體作為髖臼的內側面，有著支撐防止髖關節向內側移位的作用，也被稱為狹窄的第三柱。因為髖臼解剖位置深在，難以暴露，骨科醫生很難像對待其他骨折一樣，對髖臼骨折進行直接暴露。四邊體作為髖臼的內側面，通過對四邊體的復位可以達到間接復位髖臼的目的。

2 手術入路的選擇及評價標準

髖臼骨折使用judet-leLournel分型。judet-letoumel分類法將髖臼骨折分為簡單骨折與復雜骨折兩大類，復雜骨折分5種，即T形、雙柱、前柱伴后半部橫行、橫行伴后壁、后柱伴后壁骨折。

目前治療髖臼骨折的手術切口主要有髂腹股溝人路（ⅡA），K-L切口，前后聯合入路，擴大髂股切口，Stoppa切口。觀點主要集中于前后聯合人路與stoppa切口，文章的觀念主要集中于兩個方面，部分學者認為聯合切口暴露充分、能前后協同復位，復位良好，是治療髖臼雙柱骨折的主要有效方法。另一部分學者認為改良stoppa切口治療骨盆骨折、髖臼骨折，效果好，操作簡單、損傷小。有研究顯示采用stoppa，其可以顯露79%的真骨盆內側面，包括真骨盆的上界、80%的四邊體內側面，平均而言可視范圍是真骨盆上界2cm以上至5cm以下至四邊體區域，保證了器械及內固定物的植入前的充分暴漏。

骨折復位質量根據術后骨盆前后位X線片按照Matta標準評價。髖關節異位骨化按照Broker分級標準。髖關節功能根據改良的Merled'Aubigne和Postel評分標準阱評定。

3 四邊體的修復

固定骨折時手術醫生最害怕的問題就是講螺釘誤置入關節腔內，較輕者僅傷及關節面，重者遠期可以發生如軟骨溶解或骨軟骨炎等嚴重的并發癥。為了避免這樣的結果發生，骨科醫生們在安置內固定時總是將螺釘置于沒有髖臼投影的絕對安全區。髖臼的損傷應當把解剖復位作為首要目標，即使增加很小的一點臺階，其所帶來的后果都將是災難性的。

90年代有學者嘗試擴大顯露的范圍，切開關節囊在直視下觀察關節面。意大利都靈大學San Luigi醫院骨科的Masse A等介紹了一種經K-L入路或Gihson入路主動脫位髖關節完全顯露髖臼結構的技術，在不采用擴大人路或聯合人路的情況下也能獲得髖臼前后柱的解剖復位。通過隨訪，采用Matte評分標準所得的優良率為81%，相關并發癥大發生率也未見較其他同類型研究有明顯差異。我國的王魯博等也發表過類似的文獻，并也同樣取得了較滿意的臨床療效，可是以至今也鮮少見有積極響應者。

Guy等采用的CT平掃加三維重建的方法對髖臼的解剖進行影像學研究，通過測量坐骨大切跡、坐骨棘及閉膜管頂部至髖臼緣的距離來確定置釘的安全區。但以上這些方法都不同程度的增加了手術的時間和手術的創傷。因此，深刻的理解骨盆及髖臼的空間立體結構，對于指導手術治療和避免嚴重的副損傷及并發癥均具有十分重要的意義。

畢春等進行的對在弓狀線上方髖臼區域準確置釘的測量研究，通過mimics軟件對CT重建后的髖臼數學模型進行測量研究，較為準確的測量出了在弓狀線上方的不同區域進行置釘的深度的統計學數據，為指導在弓狀線上方的置釘有著很大的幫助。

4 新技術、新理念

目前國外報導Mosheiff、Reddix利用導航技術為骨盆、髖臼骨折作了充分的手術前規劃。Kahler報道的一組髖臼骨折病例中，除髖臼后壁骨折外，約50%的髖臼骨折可以通過影像導航手術技術進行經皮螺釘。罔內報導周東生教授等在也類似的文章報道。計算機導航雖然可以較安全的進行經皮螺釘內固定，但面對移位較嚴重的復雜髖臼骨折是，切開復位仍然是必須要做的。目前導航手術只能進行閉合穿針，螺釘固定，對粉碎性骨折效果不理想，仍需切開復位，鋼板內固定。

臨床上治療髖臼骨折的輔助導向設備已經在近幾年的COA骨科年會上出現，王剛教授組織研發的髖臼后柱順行、逆行拉力螺釘輔助瞄準器問世，部分解決了安置后柱拉力螺釘的導向問題。當前的輔助器械還僅限于對髖臼前柱、后柱安置拉力螺釘，目前尚未見到針對于四邊體區域安置拉力螺釘的輔助器械問世。

5 科研的現狀

目前臨床上公認的對于髖臼骨折的手術目的是是盡可能恢復髖臼的骨性解剖結構，盡量減少髖關節炎的發生率，為二期進行髖關節修復提供骨性基礎。從科研方法的角度看，目前的生物力學研究雖然為我們認識髖關節基礎生物力學特性、運動學特點以及初始評估手術效果提供了重要信息，但這些研究大多基于尸體標本，還不能更加準確地反映真實的髖臼的形態、結構和生物力學等方面的變化。其次，現有的髖關節穩定性評價指標及臨床效果評估的主觀影響因素較多，準確性和敏感性還有待進一步提高。

6 展望

綜上所述，復雜型髖臼骨折的手術治療在理論與臨床上均已獲得較大的發展，但仍存在一些尚未解決的問題，臨床效果仍存在較大差異。到目前為止也未見公認的解剖學研究來避免將螺釘或導針置人髖關節內，因此還需要進一步進行深入研究，得出更多簡便實用的指導方法和輔助技術，使髖臼骨折的手術治療獲得較穩定的臨床療效，預防、降低髖關節炎及股骨頭壞死的發生率。