無可吻合靜脈的指端斷指再植靜脈回流問題探討

沈衛(wèi)軍+胡洪良+王恒+王戰(zhàn)磊+閆繼濤

[摘要] 目的探討無可吻合靜脈的指端斷指再植成活的靜脈回流重建問題。方法該院自2013年1月-2014年5月間對100例118指指端甲根以遠(yuǎn)離斷且兀可吻合靜脈的指體行僅吻合指動(dòng)脈再植術(shù)，均行髓腔擴(kuò)大，視血運(yùn)情況部分行甲床或指端小切口放血治療。結(jié)果再植指118指，其中未放血成活30指，經(jīng)指端放血成活72指，經(jīng)放血仍然壞死指16指，成活率86.44%。結(jié)論靜脈回流障礙為指端斷指再植常見狀況，在注意術(shù)中注意事項(xiàng)并做好術(shù)后處理的前提下無可吻合靜脈指端斷指仍可再植且效果較好。

[關(guān)鍵詞] 指端離斷；無可吻合靜脈；斷指再植；靜脈回流

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（a）-0035-02

手指末節(jié)甲根遠(yuǎn)離斷是手外科最常見的一種損傷，造成損傷的原因主要有重物砸壓、利器割傷或機(jī)器絞傷。手指末端具有豐富神經(jīng)血管、毛細(xì)血管，為人體觸覺靈敏度最高的器官之一，意外所傷為患者帶來巨大傷痛。而指端斷指再植成功關(guān)鍵在于保持血管通暢，由于離斷指體短，往往找不到可以吻合的靜脈血管，從而使再植指體無法建立有效靜脈回流或者受到一定的回流障礙，成活率低。但也正是由于離斷指體短，如果能夠成活則能夠使患指外形及功能得到最好的恢復(fù)。如何才能使靜脈回流快速有效的恢復(fù)為無可吻合靜脈的指端斷指再植治療的最重要問題。為證明吻合指動(dòng)脈再植術(shù)能解決無可吻合靜脈的指端斷指再植靜脈回流問題，該研究隨機(jī)選取白2013年1月-2014年5月間在該院接受治療的100例118指指端離斷均無可吻合靜脈患者行再植術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組100例病人，均在甲根以遠(yuǎn)離斷。有18例為2指離斷，男性48例58指，女性52例60指，年齡17～52歲，平均（30.17±5.31）歲；平素身體健康；拇指20指，食指28指，中指34指，環(huán)指22指，小指14指；切割傷32例，重物或機(jī)械擠壓38例，機(jī)器皮帶絞傷16例，重物壓砸傷10例，利器不小心切割14例，電鋸所傷8例；14指離斷部分大部分為指腹軟組織僅留極少部分骨質(zhì)。末節(jié)斷指一般分為：I型：離斷部位從遠(yuǎn)節(jié)指尖關(guān)節(jié)橫紋到甲根部位；Ⅱ型：離斷部位白指間關(guān)節(jié)至指腹螺紋中心；Ⅲ型：指至腹螺紋中心以遠(yuǎn)。其中Ⅱ型52例，Ⅲ型48例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。使用氣壓止血帶在上臂中上部進(jìn)行止血。因離斷的組織少，血管細(xì)小，清創(chuàng)在顯微鏡下進(jìn)行，將沒有生機(jī)的相關(guān)組織全部清除，適當(dāng)咬除斷端骨質(zhì)磨平避免血管吻合時(shí)有大的張力。切割傷的患者僅行沖洗消毒即可。同時(shí)對找到的指動(dòng)脈及指神經(jīng)標(biāo)記，注意在游離近側(cè)動(dòng)脈時(shí)保護(hù)側(cè)支不被破壞。兩側(cè)骨斷端髓腔均進(jìn)行擴(kuò)大，因遠(yuǎn)端骨質(zhì)相對較少，主要擴(kuò)大近側(cè)斷端。可以直徑2.0 mm鉆頭進(jìn)行近端擴(kuò)大，遠(yuǎn)端可用直徑1.5 mm鉆頭擴(kuò)大，不能用克氏針擴(kuò)大，因?yàn)榭耸厢様U(kuò)大為擠壓式擴(kuò)大會(huì)損傷髓腔內(nèi)血管。注意保留貼近皮質(zhì)部分松質(zhì)骨完整。首先行骨折內(nèi)同定，注意使骨折端盡可能解剖復(fù)位保證骨髓腔相通。顯微鏡下首先行動(dòng)脈吻合，再吻合雙側(cè)神經(jīng)，縫合傷口4～6針，針距不易太密。手術(shù)結(jié)束觀察末梢血運(yùn)10 min，依末梢血運(yùn)情況決定是否拔除指甲或行小切口放血。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后必要者經(jīng)石膏托同手術(shù)部位，運(yùn)用燈照保暖，適當(dāng)抬起患指，防止血液回流，禁止患者吸煙等。皮下應(yīng)用低分子肝素鈣5d及常規(guī)抗凝抗痙攣藥物預(yù)防血管痙攣。需要放血的手指行甲床放血或指端小切口放血，每小時(shí)放血1次，放至出現(xiàn)鮮紅色血為止，切口肝素鹽水濕敷。放血時(shí)間一般在3～5 d，以患指末梢血運(yùn)情況為據(jù)。對于出現(xiàn)靜脈微創(chuàng)的患指，給予拔甲刮床放血方法，濕敷稀釋后的肝素液，持續(xù)治療時(shí)間5～6 d，術(shù)后2周視傷口情況拆線

2 結(jié)果

118指成活102指，成活率86.44%，放血后仍壞死16指。102例成活患者中未行放血治療順利成活30指，術(shù)后患指末梢回流差經(jīng)放血治療后成活72指，術(shù)后經(jīng)放血治療仍然壞死16指。術(shù)后經(jīng)半年回訪存活指功能好，外形滿意，手指指腹瘢痕消失，指腹飽滿，指甲生長較好，骨折完全愈合，功能與形狀與健側(cè)指相似，18例指甲外形有部分畸形。

3 討論

以往缺乏臨床研究認(rèn)為末節(jié)指體小，再植難度大，離斷對手整體功能影響較小，患者放棄再植。但隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與人們生活水平的提高，越來越多患者對指端外觀與功能要求提高，對末端指體離斷再植要求愈發(fā)強(qiáng)烈。該研究證實(shí)無可吻合靜脈的指端斷指再植具有可行性。靜脈回流問題的解決方式較多，主要包括小切口放血、甲床滲血等，但大多患者手術(shù)后可見局部瘢痕、指甲畸形等問題。國內(nèi)學(xué)者采取吻合一側(cè)指動(dòng)脈，另側(cè)遠(yuǎn)端指動(dòng)脈和近端掌側(cè)靜脈吻合方法，即動(dòng)脈靜脈化，指尖再植82例共82指，成活率為95%。另外有學(xué)者通過動(dòng)脈分支回流方法，對38例48指進(jìn)行治療，最終存活45指，成活率達(dá)940。該次研究118指共102指成活，成活率為86.44%，與上述結(jié)果基本吻合。

手指末節(jié)尤其是甲根以遠(yuǎn)完全離斷，因其解剖的特殊性不易找到可吻合的靜脈血管，手指的成活一直存在很大不確定性，成活率低，就斷指是如何建立回流的問題存在著兩種說法。該研究就臨床中見到的結(jié)果加以分析。①髓腔回流說：骨髓腔通過指骨小血管與骨周圍血管相交通，當(dāng)再植指無靜脈回路時(shí)，骨髓腔就形成為再植指節(jié)血液回流通道。從而使動(dòng)脈血經(jīng)指動(dòng)脈灌注再植指節(jié)組織，在毛細(xì)血管進(jìn)行物質(zhì)交換，因無靜脈回流，使交換后的靜脈血經(jīng)指骨毛細(xì)血管或微小靜脈回流至遠(yuǎn)側(cè)骨段髓腔，再經(jīng)近側(cè)段骨髓腔靜脈進(jìn)入骨毛細(xì)血管或微小靜脈出骨，最后注入皮下靜脈。行骨髓腔擴(kuò)大在為再植指節(jié)提供血液回流通道的同時(shí)也增加髓腔內(nèi)動(dòng)、靜脈血管斷口數(shù)量，提高了髓腔內(nèi)血流量，更利于血液的回流。②空吸說：血管不是一個(gè)剛性的管道，血管壁具有可擴(kuò)張性及彈性，血液雖然不是普通的液體，但血流動(dòng)力學(xué)也具有一般流體動(dòng)力學(xué)的基本規(guī)律。其認(rèn)為這種斷指再植其成活的主要機(jī)制是動(dòng)脈吻合口近端的側(cè)支回流。賴會(huì)君認(rèn)為在心臟收縮的時(shí)候側(cè)支血液流速大，壓強(qiáng)小，而遠(yuǎn)斷端因無靜脈回流形成一個(gè)相對封閉的空間，組織內(nèi)壓力大，就能產(chǎn)生空吸效應(yīng)帶走遠(yuǎn)端部分血液使得遠(yuǎn)斷端血管內(nèi)壓力減小，在心臟舒張期就能對遠(yuǎn)端再植組織再進(jìn)行灌注，從而形成循環(huán)。雖然參與循環(huán)的血量少，但離斷的組織少，需血量少，更耐缺氧，也能使甲根以遠(yuǎn)離斷的組織成活。該研究病例中有7指是主要指腹連同少部分骨質(zhì)離斷，有5指均在未放血的情況下順利成活，2指壞死也印證這種回流的存在。但同時(shí)對小血管吻合技術(shù)要求更高，如果吻合質(zhì)量不高，在血管愈合過程中會(huì)出現(xiàn)內(nèi)皮下層細(xì)胞明顯增生，引起管腔狹窄或繼發(fā)性吻合口閉塞。

末節(jié)斷指再植成功除保證小血管吻合外，術(shù)后管理也起重要作用。靜脈回流障礙始終影響再植的成功。末節(jié)指體靜脈口徑小，術(shù)后易引起血管危象，痙攣可能引起血管栓塞或指體壞死。因此術(shù)后積極處理傷口時(shí)十分必要的，同時(shí)應(yīng)保證臥床避免走動(dòng)時(shí)不小心碰觸傷口。在危象發(fā)生時(shí)通過適當(dāng)松解包扎、局部溫水外敷促進(jìn)傷口附近血液流動(dòng)，幫助危象緩解。仍無好轉(zhuǎn)時(shí)采取拔甲刮床法可顯著緩解靜脈回流障礙。術(shù)后結(jié)果中能不行放血治療成活率只占到25.49%，說明大多數(shù)斷指需要進(jìn)行放血治療，也可能因適應(yīng)癥擴(kuò)大，降低末端斷指再植成活率。基于離斷的組織少，需血量少，通過甲床或指端小切口放血早期形成一個(gè)假性靜脈回流，為側(cè)支靜脈回流建立贏取時(shí)間，從而使患指成活。在放血過程中注意在兀菌環(huán)境下操作，避免放血時(shí)吻合口感染造成嚴(yán)重后果。定時(shí)換藥，更換浸血的敷料，及時(shí)清理傷口周圍血液凝同的血癡，避免壓迫血管。

綜上，無可吻合靜脈的指端斷指再植后神經(jīng)組織再生迅速，傷口恢復(fù)后大部分患者指腹飽滿、瘢痕消失、外形美觀，手指功能恢復(fù)正常，但靜脈回流的建立是一個(gè)綜合因素，仍無一個(gè)確定機(jī)制使再植指確保成活，仍需要我們進(jìn)一步探討和發(fā)現(xiàn)。