深板層角膜切除聯合自體全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術治療老年嚴重角膜潰瘍

王宇雷

【摘要】目的探討應用深板層角膜切除聯合全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術治療老年嚴重角膜潰瘍的治療效果。方法回顧性分析2006年1月-2013年4月在該院確診的嚴重角膜潰瘍（無穿孔）老年患者55例（55眼），經2周全身和局部用藥治療無效，或病情加重，不愿或不能接受角膜移植，行深板層角膜切除聯合全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術，術后對原發病繼續藥物治療，15 -20 d拆線。術后隨訪3-9個月。結果術后54例患者角膜刺激癥狀明顯減輕，1個月后消失，2-3個月時角結膜筋膜厚度穩定，接近1/2角膜厚度，潰瘍全部愈合，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發癥。1眼出現角膜溶解、重度眼內炎，行眼內容剜除術。總治愈率98.2%。55眼中40眼術后視力較術前有提高，占（72.7%），與術前相比差異有統計學意義（X?=10.03，P<0.05）。結論對藥物治療無效的采用深板層角膜切除聯合全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術可以治愈老年嚴重角膜潰瘍，保存眼球。并發重度眼內炎者可行眼內容剜除術。

【關鍵詞】角膜潰瘍；結膜筋膜瓣遮蓋；板層角膜切除；老年

【中圖分類號】R4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）08（a）-0097-03

對于藥物治療無效的某些面積大、侵犯深、時間長的嚴重角膜潰瘍，常導致角膜穿孔、重度眼內炎等，而且部分老年患者暫不愿或不能接受角膜移植，臨床治療非常棘手。對于這類角膜潰瘍是繼續采用藥物治療，羊膜移植，角膜移植還是結膜瓣遮蓋術，一直是眼科臨床的焦點和難點問題。由于目前我國醫療技術不均衡和異體角膜的來源困難，角膜移植手術在基層醫院受到了很大的制約，而人工角膜仍處于實驗階段。羊膜移植手術對于中淺角膜潰瘍療效確切。全結膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養供應，但易出現結膜回退，角膜后彈力層膨出等。結膜筋膜瓣為帶較多Tenon囊的結膜瓣，與結膜瓣相比較厚且富有韌性。該院白2006年1月-2013年4月對確診的嚴重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）應用深板層角膜切除聯合白體全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術進行治療，旨在探討該術式的可行性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月-2013年4月在該院確診的嚴重角膜潰瘍老年患者55例（55眼）。納入標準：年齡>60歲；角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；術前經過2周全身和局部物保守治療，未見好轉或加重，部分病例有穿孔跡象；暫不愿或不能接受角膜移植。其中男32例（32眼），女23例（23眼）；年齡60-79歲，平均68.17歲；病程14-40d，平均25d。術前光感或手動22眼，眼前指數-0.1者33眼，平均68.17羅；術前診斷為病毒感染17眼；余角膜潰瘍刮片作細菌培養，報告有真菌生長者3眼，未查出真菌生長者9眼，術中切除的角膜病灶通過病理檢杏發現真菌絲者4眼。所有患者均接受深板層角膜切除聯合白體全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術治療。

1.2 手術方法

利多卡因球后聯合結膜下麻醉。手術顯微鏡下利用環鉆作角膜緣劃痕，作深的全板層角膜（2/3-3/4角膜厚度）切除，生理鹽水沖洗十凈。沿角膜緣360度剪開球結膜和筋膜，小心分離上方、鼻側、顳側球結膜和筋膜至穹窿部；水平剪開上穹窿部結膜，向兩側擴大至近內外眥角。拉上方結膜筋膜瓣向下覆蓋全部角膜，以10-0尼龍縫線將上方結膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結膜瓣作間斷褥式縫合，同時將上穹窿部結膜縫至上方角膜緣，完成全角膜遮蓋術。術畢阿托品眼膏散瞳，繃帶加壓包扎2d。術后針對原發病進一步進行藥物治療。15-20d后拆線。出院后1、3周，然后每月1次復查，繼續藥物治療。術后隨訪3-9個月，觀察其視力、刺激癥狀、角膜潰瘍愈合等情況。

1.3 統計方法

所有數據采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，手術前后視力比較采用X?檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視力

術后隨訪3-9個月，視力≥0.1者4眼（7.3%），0.06-0.1者20眼（36.4%），0.01-0.05者14眼（25.5%），數指者11眼（20.0%），光感者6眼（lO.9%），無光感者1眼（1.8%），見表1。55眼中40眼術后視力較術前有不同程度的提高，占（72.7%），與術前相比差異有統計學意義（X?=10.03，P<0.05）。視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。

2.2 刺激癥狀

術后1周，45眼痛、畏光、流淚等明顯刺激癥狀減輕，患者愿意睜眼；15-20d拆線后50眼刺激癥狀消失基本，3眼仍有刺激癥狀，1個月后消失。

2.3 角膜潰瘍愈合

術后1周內結膜筋膜瓣輕度充血水腫，遮蓋整個角膜，未見退縮，角膜水腫增厚。15-20d拆線后4例結膜筋膜瓣少量回退，再次手術縫合，余結膜筋膜瓣變薄，水腫消失，與角膜粘連，見少量新生血管長入角膜緣內。2-3個月時裂隙燈下看不見角結膜筋膜層間結構，瓣厚度基本于1/2角膜厚度。經3-9個月隨訪54眼潰瘍全部愈合，總治愈率98.2%。

2.4 并發癥

術后1眼（真菌感染）10d最終角膜溶解、穿孔，出現重度眼內炎，行眼內容剜除術。余未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發癥。

3 討論

嚴重角膜潰瘍是眼科的多發病，常伴隨角膜穿孔、眼內炎等并發癥，藥物治療差，臨床治療棘手，特別對于老年患者，體質弱，常合并全身其他病變，視力恢復的可能性更小。如何選擇合適的手術方式，以最小的眼部損傷，最短的治療時間和最經濟的手段治愈這些角膜潰瘍是多數基層眼科臨床醫師所期待解決的難題。目前治療嚴重角膜潰瘍的常用手術方法有角膜移植，羊膜移植和結膜瓣遮蓋術等。對于角膜移植來說，由于角膜移植材料來源非常困難，同時角膜移植術后常出現移植排斥反應等，在基層醫院開展較為困難。羊膜移植手術是眼表重建的一項新技術，但對于角膜損害范圍較大、角膜太薄出現彈力膜膨出的深部潰瘍而言，羊膜移植的療效并不理想。傳統的全白體結膜遮蓋能夠改善角膜潰瘍病灶的營養供應，從而促進潰瘍愈合，且無排斥反應，但易出現結膜回退，角膜后彈力層膨出等，臨床常采用結膜瓣遮蓋聯合瞼裂縫合術、多層羊膜聯合結膜移植術㈣等治療難治性角膜潰瘍，但瞼裂縫合常需3-6個月，而羊膜吸收常需2-4周，術后反應較重。

結膜筋膜瓣實際為帶較多Tenon囊的結膜瓣，與結膜瓣相比較厚且富有韌性。研究報道全結膜筋膜瓣遮蓋術對各種早期輕、中度化學傷和熱燒傷有較好的療效，在眼球摘除聯合義眼臺植入術中，全結膜筋膜瓣遮蓋可最大限度減少義眼臺暴露的風險。另有研究報道用含Tenon囊的結膜瓣覆蓋在或縫合在角膜潰瘍的穿孔處，成功封閉角膜穿孔。結膜筋膜瓣遮蓋可以作為一種簡單的手術方法修復眼表，治愈角膜潰瘍，達到控制炎癥，挽救眼球的目的。其作用機制可能為結膜筋膜瓣含有豐富的血管和淋巴管，同時具有較強的韌性，通過與角膜創面的貼合能夠為角膜提供營養，提高其抗感染和修復能力，另外能增強對角膜的機械性保護作用。術后結膜上皮可部分轉化為角膜上皮，而筋膜組織和角膜形成瘢痕，可增加角膜的厚度和硬度。但術后對患者的視力提高可能有限。白體結膜筋膜瓣遮蓋術與結膜瓣遮蓋聯合瞼裂縫合術，羊膜聯合結膜移植術相比，手術操作簡單、經濟方便，術后眼部刺激癥狀明顯減輕，病程也明顯縮短。

該研究對不愿或不能接受角膜移植的老年嚴重角膜潰瘍：①角膜潰瘍面積幾乎達整個角膜，浸潤深度2/3-3/4角膜厚度，不伴穿孔；②術前經過2周全身和局部物保守治療，未見好轉或加重，部分病例有穿孔跡象。通過深板層角膜切除聯合白體全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術手術治療，臨床觀察發現：①合理處理角膜潰瘍是手術成功的關鍵。術中如果不能完全清除角膜病變組織，感染病菌將容易殘留，同時還會導致結膜筋膜瓣與角膜無法緊密貼敷，結果感染不能有效控制，手術可能失敗。該組患者術后l眼（真菌感染）10d最終角膜溶解、穿孔，出現重度眼內炎，不得不行眼內容剜除術。術中也應避免人為造成后彈力層膨出和角膜穿孔。②結膜筋膜瓣需足夠大，充分松解，以完全覆蓋角膜創面，將上方結膜筋膜瓣、下方角膜緣及鞏膜、下方結膜瓣作間斷褥式縫合，同時術后15-20d左右再拆除縫線，以防止結膜筋膜瓣退縮，若發現退縮，需重新縫合。該組發現4例結膜筋膜瓣回退，重新縫合后結膜筋膜瓣與角膜貼敷良好。

該組患者55眼經治療后，3-9個月隨訪時除1眼最終出現重度眼內炎，行眼內容剜除術外，潰瘍全部愈合，炎癥消除，未見角膜穿孔、角膜葡萄腫等并發癥，總治愈率達98.2%。術后40眼（72.7%）視力較術前有不同程度的提高，視力達0.05及以上者（脫盲）24眼，占43.6%。說明深板層角膜切除聯合白體全角膜結膜筋膜瓣遮蓋術手術對于年老體弱、視力無望提高的嚴重角膜潰瘍患者是安全可行的，它操作簡單、經濟方便，術后眼部刺激癥狀明顯減輕，還可縮短角膜潰瘍病程，保存眼球。另外該手術對技術和沒備要求低，費用小，對于基層醫院來說是一種可行的的治療方法。