后腹腔鏡下與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療T1期腎癌的對(duì)比研究

重利華

[摘要] 目的比較后腹腔鏡下與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療Tl期腎癌的臨床療效。方法將該院于2010年1月-2 014年1月收治的Tl期腎癌患者60例，隨機(jī)分為2組，各30例，觀察組采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，對(duì)照組采用開(kāi)放性腎癌根治術(shù)，比較兩組的一般資料和臨床療效的差異。結(jié)果兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間以及術(shù)后止痛藥用量方面后腹腔鏡下手術(shù)優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論與開(kāi)放腎癌根治術(shù)相比，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)征較窄，但具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，宜作為Tl期腎癌的首選。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；微創(chuàng)；腎癌

[中圖分類號(hào)] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）04（a）-0081-02

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早期腎癌發(fā)現(xiàn)率明顯提高，并且日漸成為腎惡性腫瘤的主體。開(kāi)放性腎癌根治術(shù)是目前腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和微創(chuàng)理念的廣泛傳播，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床。從開(kāi)放性腎癌根治術(shù)與后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)對(duì)該院于2010年11月-2014年1月收治的T1期腎癌患者效果進(jìn)行研究，對(duì)比兩種手術(shù)對(duì)各組患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月-2 014年1月該院收治的符合后腹腔鏡腎癌根治術(shù)適應(yīng)癥的Tl期腎癌患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，均在術(shù)前經(jīng)B超、CT、靜脈泌尿道造影等檢查確診且直徑<4.0 cm的單發(fā)腫瘤，臨床分期均為TINOMO，未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈、腎靜脈及腎蒂淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)側(cè)腎功能良好。并排除心、肺、腦等重要器官功能異常及凝血功能異常及腹腔、后腹腔手術(shù)史或感染史。其中觀察組男18例，女12例，年齡（35～68）歲，平均（48.6±14.5）歲，左側(cè)16例，右側(cè)14例，腫瘤直徑（2.60±1.30） cm。對(duì)照組男20例，女10例，年齡（32～67）歲，平均（47.8±15.2）歲，其中左側(cè)17例，右側(cè)13例，腫瘤直徑（2.50±1.33） cm。該研究中兩組患者的性別、年齡、方位、腫瘤直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組仝麻+氣管插管下取健側(cè)臥位，在腋后線肋緣下，切開(kāi)皮膚約2 cm鈍性分離腹膜后間隙，使用氣囊擴(kuò)張器，建立后腹腔間隙。手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上2 cm和腋前線肋緣下穿刺，將5 mm套管置人腋前線肋緣下，另將10 mm套管置人其它兩個(gè)切口，均用7號(hào)絲線縫合，并注入C0_{2氣體并維持氣壓12～15 mmHg。將高清腹腔操作器械置入。繼而對(duì)腹膜后脂肪進(jìn)行清除顯露手術(shù)視野，在緊挨腰大肌將Cerota筋膜縱形切開(kāi)，并向上分離，分離腰大肌上部的內(nèi)側(cè)弓狀韌帶，顯露游離膈肌腳及腎動(dòng)脈，用三個(gè)Hem-o-lok切斷腎動(dòng)脈后在顯露游離深靜脈，同樣方法切斷深靜脈，并清掃其周圍淋巴，離斷輸尿管。最后在Cerota筋膜外游離腎臟并切除，置人標(biāo)本袋后通過(guò)擴(kuò)大的腰部切口后取出，放置腹膜后引流管后縫合傷口。}

1.2.2 對(duì)照組仝麻+氣管插管，取健側(cè)臥位，自12肋下切開(kāi)，然后分離皮膚、皮下結(jié)締組織、背闊肌、下后鋸肌等肌層組織，剪開(kāi)腰肋韌帶后游離腎臟，分離腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管并切斷，清掃腎門部淋巴結(jié)，完整切除整個(gè)腎臟及腎周圍脂肪囊。置人引流管，以依次將傷口縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)比開(kāi)放性腎癌根治術(shù)術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間提前，術(shù)后止痛藥用量減少，住院時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且前者并沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1及表2。

3 討論

腎癌約占成人惡性腫瘤2%～3%，是泌尿生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，可發(fā)病于各年齡段。腎癌根治術(shù)一直被當(dāng)做治療早期腎癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)和唯一具有達(dá)到治愈早期腎癌目的的方法。該方法需要對(duì)腎動(dòng)脈、腎靜脈一次結(jié)扎，并且將Cerota筋膜外的腎脂肪囊、腎臟及輸尿管上段完全切除，若腎上極腫瘤還要求切除同側(cè)腎上腺。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)早期腎癌的新的治療方法的接連涌現(xiàn)。白1969年首例后腹腔鏡術(shù)實(shí)施后，無(wú)創(chuàng)氣囊分離技術(shù)于后腹腔鏡手術(shù)才被Caur創(chuàng)造性地引進(jìn)，促進(jìn)了外科醫(yī)師對(duì)后腹膜、顯露腎臟及血管并完成腎切除術(shù)的順利實(shí)施。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的改進(jìn)，后腹腔鏡下早期腎癌根治術(shù)已被大家廣泛接受并應(yīng)用。但與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比何種術(shù)式更佳仍有爭(zhēng)議。

該研究結(jié)果表明，后腹腔鏡組及開(kāi)放手術(shù)組患者在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。但后腹腔鏡組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量方面顯著強(qiáng)于開(kāi)放性手術(shù)患者，還有后腹腔鏡組術(shù)中出血量（125.2±59.5）mL，較開(kāi)放性手術(shù)組的（266.8±87.9）mL明顯減少，術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間（28.60±8.20）h，較開(kāi)放性手術(shù)組的（47.100 +14.70）h明顯減少。而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加。

盡管經(jīng)后腹腔手術(shù)操作空間小，但易控制腎部的血管，還有腰大肌、腰方肌、膈肌、Cerota筋膜、腹膜等解剖標(biāo)記，故該研究中腹腔鏡手術(shù)組患者均采用經(jīng)后腹腔人路。我們發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，而術(shù)中出血量明顯減少，而且還極大地降低了損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)，和對(duì)胃腸道功能造成的影響。因此，較開(kāi)放性手術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛感減弱，鎮(zhèn)痛藥物使用率降低，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間提前，患者早期即能進(jìn)食流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，術(shù)后恢復(fù)加速，達(dá)到了早期下床，進(jìn)而縮短了住院時(shí)間。與此同時(shí)，由于后腹腔鏡的微創(chuàng)效應(yīng)，患者術(shù)后拔除引流管時(shí)間提前，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為后腹腔鏡下早期腎癌根治術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更符合微創(chuàng)和陜速康復(fù)外科理念。

但腹腔鏡手術(shù)不同于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)中缺少三維空間感及觸感反饋，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)累積，操作熟練度及解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)度要求很高，學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，初期腹腔鏡手術(shù)可能有增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的可能，這要專科醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)。一般認(rèn)為對(duì)直徑不超過(guò)4 cm、分期為TINOMO的腫瘤簡(jiǎn)易行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，但是分期為T2NOMO的病人是否對(duì)后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)適應(yīng)還有很大爭(zhēng)議存在。固外有學(xué)者認(rèn)為若對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握熟練，那么腫瘤大小將不是選擇何種手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)，取而代之的是腫瘤與周邊組織的關(guān)系，局限于腎脂肪囊內(nèi)的腫瘤均可行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)擴(kuò)大適應(yīng)汪是針對(duì)體積相對(duì)較大的T2NOMO期腫瘤。薛鐘等對(duì)53例Tl-2NOMO腎癌行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)臨床資料分析評(píng)價(jià)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況均優(yōu)于或與開(kāi)放性外科手術(shù)相近，安全有效。這與固外學(xué)者的觀點(diǎn)一致。

總的來(lái)說(shuō)，與開(kāi)放腎癌根治術(shù)相比，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)征較窄，但具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，宜作為Tl期腎癌的首選。