為肺康復患者“量身定制”的運動處方

典型病例

患者男性，77歲，主因反復咳嗽、咳痰伴喘息30余年，加重1周于2010年3月4日入院，診斷：慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。既往高血壓病史，高血壓性心臟損害，心律失常，頻發(fā)室上性早搏。

入院后查體：喘息貌，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音，心率94 次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，血壓（BP）為155/85 mmHg，雙下肢不腫。

給予低流量吸氧，潑尼松龍和支氣管擴張劑，包括多索茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿能等藥物治療，1周后癥狀明顯緩解，行肺功能檢查。確診為COPD，開始肺康復訓練，訓練前接受6分鐘步行距離（6MWD）、運動心肺試驗、長谷川癡呆量表、抑郁和焦慮量表、圣喬治生活質量問卷等測試，根據(jù)患者運動心肺試驗結果制定出個性化運動處方，患者根據(jù)運動處方開始康復訓練。8周后進行評估。下表是患者康復前后肺功能和運動心肺試驗的結果對照。

專家點評

在運動心肺試驗中，我們采用Steep平板運動方案，以癥狀限制性最大運動試驗獲得VO2max，最大心率（HRmax）等數(shù)據(jù)。該患者HRmax為166次/分，計算其靶心率（THR）為103次/分（達到HRmax的70%），此時的運動速度為3.0 km/h，坡度為3%，故以此作為患者運動強度，每次30分鐘，隔日1次，共訓練8周，訓練時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率和心律等參數(shù)，訓練結束后對患者進行評定。

由表中結果可以看出，患者肺功能指標無改善，但是患者VO2max、運動強度和耐力顯著改善，半年隨訪發(fā)現(xiàn)該患者運動耐力略有下降，6MWD為361 m，較康復訓練后減少了54米。因此患者又接受一項為期8周的強化訓練，根據(jù)運動心肺試驗結果制訂的運動處方是速度4.0 km/h，坡度5%，依舊是隔日1次，每次30分鐘。

此后，患者每半年接受1次強化訓練，患者運動強度和耐力明顯改善，6MWD達到482米，生活質量亦明顯改善。從2010年3月出院后至今未再住院，期間患上呼吸道感染2次，對癥治療后緩解，無慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。

TIPS：

何謂運動處方

運動訓練是綜合性肺康復的基石，包括下肢運動訓練和上肢運動訓練，而下肢運動訓練又是肺康復的關鍵性的核心內容。因此，為患者量身定制運動處方非常必要。

運動處方的概念是，康復醫(yī)師或體療師對從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學檢查資料（包括運動試驗和體力測驗），按其健康、體力以及心血管功能狀況，用處方的形式規(guī)定運動種類、運動強度、運動時間、運動頻率和運動周期，提出運動中的注意事項。

運動處方制定程序為，收集個人病史及資料、對患者行全面體格檢查、獲取靜態(tài)肺功能檢查、心電圖、胸部X線或CT等輔助檢查資料、進行運動負荷試驗，制定個體運動康復處方、 每3～6個月進行評估，并根據(jù)需要調整運動處方。

如何制定個體化運動處方

運動方式和強度

耐力運動作為一種運動形式=力×距離×重復次數(shù)。也就是在一定強度下、一定時間內周期性的反復運動。下肢運動常采用的運動方式包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的結合應用。醫(yī)學研究中功率自行車和平板運動應用較多。

運動強度是單位時間內的運動量。運動強度是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復效果與安全性的關鍵。運動強度表示方法為：① 心肺運動試驗（CPET），CPET是確定COPD患者下肢運動強度和評價下肢運動訓練效果的標準方法。CPET指南指出，多數(shù)情況下運動平板優(yōu)于踏車，因為更多的肌肉須投入運動，并需要更多的做功以抵抗重力，這使得平板運動中得到的最大氧耗量比踏車多5%～10%。② VO2max百分數(shù)，表示運動強度。50%～80%VO2max是增加有氧能力取得運動效果的最適范圍。③ 心率，心率與運動強度之間呈線性關系。一般達60%～80%最大心率時的心率稱為靶心率（THR），THR能獲得最佳效果并能確保安全的運動心率，其計算方法為瓊格曼（Jungmann）公式或卡沃納（Karvoner）公式。④ 代謝當量（MET），MET表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數(shù)。其定義是每公斤體重，從事1分鐘活動消耗3.5毫升的氧，其活動強度定為1MET。⑤ 無氧閾（AT），AT是一個亞極量運動變量， 不受患者主觀努力程度的影響，其大小不僅與心肺適應性相關，還與健康狀態(tài)、年齡等相關，是綜合性指標，是區(qū)分有氧運動和無氧運動的金標準。

運動持續(xù)時間、頻率和周期

運動持續(xù)時間 一般可采用15～60分鐘的持續(xù)運動時間，運動持續(xù)時間與運動強度成反比（準備活動5～10分鐘、運動時間20～30分鐘、整理活動10分鐘 ）。對于伴有明顯間歇跛行、功能儲備量很低、體質衰弱患者在其運動時間內不能持續(xù)進行規(guī)定的運動強度時，可以采用間斷的運動方案，總和達到預定運動時間。

運動頻率 關于COPD患者下肢運動的時間和頻率尚無固定標準，美國胸科學會和歐洲呼吸學會建議COPD患者的運動訓練計劃應持續(xù)8～12周，每周頻率為2～5次，每次至少堅持20～30 min。

運動周期 肺康復治療計劃時間現(xiàn)大多數(shù)為6～12周。研究表明，肺康復療效包括運動耐力、呼吸困難、健康相關生活質量、焦慮抑郁的改善，康復治療時間越長，療效維持越久。