為肺康復(fù)患者“量身定制”的運動處方

典型病例

患者男性，77歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息30余年，加重1周于2010年3月4日入院，診斷：慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。既往高血壓病史，高血壓性心臟損害，心律失常，頻發(fā)室上性早搏。

入院后查體：喘息貌，桶狀胸，雙肺滿布哮鳴音，心率94 次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，血壓（BP）為155/85 mmHg，雙下肢不腫。

給予低流量吸氧，潑尼松龍和支氣管擴(kuò)張劑，包括多索茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿能等藥物治療，1周后癥狀明顯緩解，行肺功能檢查。確診為COPD，開始肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前接受6分鐘步行距離（6MWD）、運動心肺試驗、長谷川癡呆量表、抑郁和焦慮量表、圣喬治生活質(zhì)量問卷等測試，根據(jù)患者運動心肺試驗結(jié)果制定出個性化運動處方，患者根據(jù)運動處方開始康復(fù)訓(xùn)練。8周后進(jìn)行評估。下表是患者康復(fù)前后肺功能和運動心肺試驗的結(jié)果對照。

專家點評

在運動心肺試驗中，我們采用Steep平板運動方案，以癥狀限制性最大運動試驗獲得VO2max，最大心率（HRmax）等數(shù)據(jù)。該患者HRmax為166次/分，計算其靶心率（THR）為103次/分（達(dá)到HRmax的70%），此時的運動速度為3.0 km/h，坡度為3%，故以此作為患者運動強(qiáng)度，每次30分鐘，隔日1次，共訓(xùn)練8周，訓(xùn)練時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率和心律等參數(shù)，訓(xùn)練結(jié)束后對患者進(jìn)行評定。

由表中結(jié)果可以看出，患者肺功能指標(biāo)無改善，但是患者VO2max、運動強(qiáng)度和耐力顯著改善，半年隨訪發(fā)現(xiàn)該患者運動耐力略有下降，6MWD為361 m，較康復(fù)訓(xùn)練后減少了54米。因此患者又接受一項為期8周的強(qiáng)化訓(xùn)練，根據(jù)運動心肺試驗結(jié)果制訂的運動處方是速度4.0 km/h，坡度5%，依舊是隔日1次，每次30分鐘。

此后，患者每半年接受1次強(qiáng)化訓(xùn)練，患者運動強(qiáng)度和耐力明顯改善，6MWD達(dá)到482米，生活質(zhì)量亦明顯改善。從2010年3月出院后至今未再住院，期間患上呼吸道感染2次，對癥治療后緩解，無慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。

TIPS：

何謂運動處方

運動訓(xùn)練是綜合性肺康復(fù)的基石，包括下肢運動訓(xùn)練和上肢運動訓(xùn)練，而下肢運動訓(xùn)練又是肺康復(fù)的關(guān)鍵性的核心內(nèi)容。因此，為患者量身定制運動處方非常必要。

運動處方的概念是，康復(fù)醫(yī)師或體療師對從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料（包括運動試驗和體力測驗），按其健康、體力以及心血管功能狀況，用處方的形式規(guī)定運動種類、運動強(qiáng)度、運動時間、運動頻率和運動周期，提出運動中的注意事項。

運動處方制定程序為，收集個人病史及資料、對患者行全面體格檢查、獲取靜態(tài)肺功能檢查、心電圖、胸部X線或CT等輔助檢查資料、進(jìn)行運動負(fù)荷試驗，制定個體運動康復(fù)處方、 每3～6個月進(jìn)行評估，并根據(jù)需要調(diào)整運動處方。

如何制定個體化運動處方

運動方式和強(qiáng)度

耐力運動作為一種運動形式=力×距離×重復(fù)次數(shù)。也就是在一定強(qiáng)度下、一定時間內(nèi)周期性的反復(fù)運動。下肢運動常采用的運動方式包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的結(jié)合應(yīng)用。醫(yī)學(xué)研究中功率自行車和平板運動應(yīng)用較多。

運動強(qiáng)度是單位時間內(nèi)的運動量。運動強(qiáng)度是運動處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全性的關(guān)鍵。運動強(qiáng)度表示方法為：① 心肺運動試驗（CPET），CPET是確定COPD患者下肢運動強(qiáng)度和評價下肢運動訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn)方法。CPET指南指出，多數(shù)情況下運動平板優(yōu)于踏車，因為更多的肌肉須投入運動，并需要更多的做功以抵抗重力，這使得平板運動中得到的最大氧耗量比踏車多5%～10%。② VO2max百分?jǐn)?shù)，表示運動強(qiáng)度。50%～80%VO2max是增加有氧能力取得運動效果的最適范圍。③ 心率，心率與運動強(qiáng)度之間呈線性關(guān)系。一般達(dá)60%～80%最大心率時的心率稱為靶心率（THR），THR能獲得最佳效果并能確保安全的運動心率，其計算方法為瓊格曼（Jungmann）公式或卡沃納（Karvoner）公式。④ 代謝當(dāng)量（MET），MET表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數(shù)。其定義是每公斤體重，從事1分鐘活動消耗3.5毫升的氧，其活動強(qiáng)度定為1MET。⑤ 無氧閾（AT），AT是一個亞極量運動變量， 不受患者主觀努力程度的影響，其大小不僅與心肺適應(yīng)性相關(guān)，還與健康狀態(tài)、年齡等相關(guān)，是綜合性指標(biāo)，是區(qū)分有氧運動和無氧運動的金標(biāo)準(zhǔn)。

運動持續(xù)時間、頻率和周期

運動持續(xù)時間 一般可采用15～60分鐘的持續(xù)運動時間，運動持續(xù)時間與運動強(qiáng)度成反比（準(zhǔn)備活動5～10分鐘、運動時間20～30分鐘、整理活動10分鐘 ）。對于伴有明顯間歇跛行、功能儲備量很低、體質(zhì)衰弱患者在其運動時間內(nèi)不能持續(xù)進(jìn)行規(guī)定的運動強(qiáng)度時，可以采用間斷的運動方案，總和達(dá)到預(yù)定運動時間。

運動頻率 關(guān)于COPD患者下肢運動的時間和頻率尚無固定標(biāo)準(zhǔn)，美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會建議COPD患者的運動訓(xùn)練計劃應(yīng)持續(xù)8～12周，每周頻率為2～5次，每次至少堅持20～30 min。

運動周期 肺康復(fù)治療計劃時間現(xiàn)大多數(shù)為6～12周。研究表明，肺康復(fù)療效包括運動耐力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量、焦慮抑郁的改善，康復(fù)治療時間越長，療效維持越久。