2014版糖尿病腎病防治專家共識搶鮮讀

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。不久前，中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組組織國內的內分泌和腎內科領域專家共同制定《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》（以下簡稱“共識”），共識由復旦大學附屬華山醫院內分泌科胡仁明等專家起草編寫，針對糖尿病腎病的診治進行了詳盡論述，共識發表在近期的《中華糖尿病》雜志上。

（一）、糖尿病腎病臨床診斷依據

1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，也是診斷糖尿病腎病的主要依據。

2.糖尿病視網膜病變：糖尿病視網膜病變常早于糖尿病腎病發生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網膜病變的發病率反而減少，糖尿病視網膜病變被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據之一。

（二）、糖尿病腎病的篩查和腎功能評價

腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現，反映腎功能的主要指標是GFR，根據GFR和其他腎臟損傷證據可進行慢性腎病（CKD）的分期（表1）。

（三）、糖尿病腎病臨床診斷標準

我國目前仍無統一的糖尿病腎病診斷標準，本共識推薦采用表2診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于1型及2型糖尿病）。

診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：

1.無糖尿病視網膜病變；

2.GFR較低或迅速下降；

3.蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；

4.頑固性高血壓；

5.尿沉渣活動表現；

6.其他系統性疾病的癥狀或體征；

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

（四）、糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

1987年Mogensen建議，根據糖尿病腎病的病理生理特點和演變過程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期。

二、糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。

第一階段為糖尿病腎病的預防，對重點人群進行糖尿病篩查，發現糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預防糖尿病及糖尿病腎病的發生。

第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發生。

第三階段為預防或延緩腎功能不全的發生或進展，治療并發癥，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全的并發癥、透析治療等。

（一）、生活方式指導

改變生活方式包括飲食治療、運動、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進展，保護腎功能。

1.醫學營養治療

2.運動

3.戒煙

（二）、控制血糖

DCCT及其后續的糖尿病干預和并發癥流行病學研究（EDIC）、英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美國退伍軍人合作研究（VAC）分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發生或延緩其病程進展。

1.血糖控制目標：糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7%～9%。由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4-5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

2.抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經腎排泄減少或其活性代謝產物的清除減少，可引起低血糖等不良反應，這些藥物在GFR低于60 ml/min/1.73 m2時需酌情減量或停藥（圖1見下頁）。

（三）、控制血壓

血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140 mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發生的風險，還顯著減少了微血管病變發生的風險。大量臨床觀察也證實，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風險下降20%-30%。

（四）、糾正脂質代謝紊亂

高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發癥的發生，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過作用于腎小球系膜細胞上的LDL受體，導致系膜細胞和足細胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質纖維化的進展。糖尿病患者出現腎病綜合征和腎功能不全，又會進一步加重高脂血癥。因此，積極糾正糖尿病腎病患者體內脂代謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。

（五）、腎臟替代治療

GFR低于15 ml/min/1.73m2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

（六）、其他治療藥物應用、研制及展望

1.微循環擴張劑；

2.探索中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病；

3.開發針對糖尿病腎病發病機制的藥物。

來源：醫脈通