建立適合醫療衛生體制的人事薪酬制度，調動社區積極性

如何讓優秀醫生去基層？的確是收入問題。說到底，大家都是普通人，有一個好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分醫生也是普通人。不排除有些人想當專家，想拿諾獎，這種人少數。在社區做門診的，怎么提高他們的收入？還真的不是維持今天的體制。我知道有些人在考慮，我們為什么不把社區大夫的工資提上來？三甲醫院醫生一年掙三十萬，社區也一年掙三十萬，好多大夫就愿意去社區了。我可以肯定地說，只要維持社區是以公立機構為主體，這種做法是不可能的。原因是沒有優勝劣汰，這點后邊會繼續講。

做社區守門人的機構要放開。實際上，在2009年以前，我們很多社區機構已經半民營化或者民營化了，當時他們的積極性很高，干得也不錯，唯獨不好的是過度用藥，但可以通過醫保支付方式來引導。后來重新事業單位化，定崗定編定工資標準，旱澇保收，收支兩條線以后，反而能力、積極性弱化。

所以一個很大的核心是，建立適合醫療衛生行業的人事薪酬制度，這個話是對的，但是不是三到五倍的社會平均工資？三到五倍也罷，六到十倍也罷，這個是結果，關鍵是前面要有優勝劣汰機制。如果一家機構是政府主導的公立機構，必然不會形成多勞多得、優績優酬的優勝劣汰制度。公立單位實行的是論資排輩的大鍋飯制度，全球皆然。

正確的做法，不是讓三甲醫院院長琢磨建立分級診療體系、怎么把好大夫派去社區。三級醫院是專科醫院，專治疑難雜癥，讓他們集中精力干好分內工作就可以了，正確的做法是讓社區中心的主任們琢磨如何把患者留在基層。

第一步，要給社區用人自主權、收入分配自主權、經營自主權。用人自主權，讓他們能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內，打造合格、稱職的家庭醫生團隊。收入分配自主權，干得多、干得好、能吸引患者的醫生，拿到更高的收入，爭取形成優勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經營自主權，激勵社區去開展吸引患者的業務。但現在都沒有，在都沒有的情況下，怎么創新，怎么調動積極性，怎么優化配置？

我經常說，現在社會上有這么多騙子公司，打著健康講座的名義，吸引了社區很多老頭老太太，最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬去買那些毫無用處的保健品，而且買得那么癡迷、堅定、滿足。奇怪了，我們社區有資質的醫生、護士承擔的是國家賦予的高大上的公共衛生任務，有醫保資金支持的基層首診任務，卻不能把老人吸引到社區，和騙子公司差別在哪里？差別在沒有這三個權利。

所以，要建立分級診療體制，第一點要賦予社區中心主任們充分的權利，讓他們琢磨怎么用好醫生護士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫生的三甲醫院大夫來社區，不用三甲醫院院長來考慮，交給社區中心來考慮。最開始可以通過多點執業的方式，讓三甲醫院醫生一周來社區坐一兩天門診，慢慢地，如果他們在社區能有更高的收益、患者更喜歡，再讓社區中心的主任們想辦法把他們留住，“到這里干比三甲醫院輕松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，價值實現。”還是那句話，有用人自主權、收入分配自主權、經營自主權，這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力，雖然學歷、職稱不高，但有了積極性，不會比騙子公司差。

對于需方，就更簡單，公衛資金和醫保資金打包跟著患者走。別讓公衛資金讓衛生部門來支配，把錢交給患者吧。社區有本事吸引到老人來，這個老人的公衛人頭費就到社區來；有本事吸引來社區看門診，醫保資金就到社區來。因此，讓公衛補貼、醫保資金跟著患者走，醫生就會想辦法把患者留下，醫生水平不夠，讓社區中心想辦法挖三甲醫院醫生來幫他。有更多患者，就有更多的公衛和醫保資金，分到醫生更多，醫生怎么會沒有積極性？

唯一要擔心的是，社區有了如此強的掙錢動機以后可能會誘導需求、過度醫療。這點其實也不用擔心，這是個技術性問題，醫保付費機制設計得當就可以解決。公衛，是按人頭支付的，無法誘導更多需求來賺錢；醫保，也可以采取按人頭付費、按病種付費的方式，也能在公衛和醫保資金總額控制住的情況下，激勵醫生好好干。況且，只要有了競爭，在既定的公衛、醫保支付總額下，醫生通過改善服務、質量來吸引患者，微觀上講做得越好的社區和醫生會得到更多的收入，宏觀上講總的公衛人頭補貼、醫保門診支出是固定的，競爭的手段是典型的“發動群眾斗群眾”，讓醫生相互競爭，引入囚徒困境的方式，控制了總體醫療費用，又讓醫生不得不、自愿提供讓患者滿意的服務。

至于社區提供一些增值服務，讓患者自費，也沒有不可。不用擔心，患者不是傻瓜，患者會自己考慮服務的價值。與其讓騙子公司把老人的退休金騙走買沒有任何用處的保健品，還不如讓社區有資質的醫生通過增值服務的方式把這筆錢賺到，沒有什么不好。