防治冠心病“救心”先“保心”

王丹

受訪專家：

張俊杰，南京市第一醫院心內科副主任醫師，主任助理，導管室主任。

王阿姨患高血壓十年，最近王阿姨在用力活動時，左前胸出現憋悶感，休息一會兒后有所好轉，后經醫院確診為冠心病。

冠心病日趨年輕化

因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和器質性病變的疾病被稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病，它是一種常見的心臟病，也稱為缺血性心臟病。2008年我國的冠心病患病人數達5000萬，最近每年冠心病新發病人數約為75萬人，且呈年輕化趨勢，冠心病是中國居民死因構成中上升最快的疾病。

“心腦血管疾病實際上已經成為人類健康的第一殺手，其導致的死亡率要比癌癥死亡率高，特別是最近二三十年，心腦血管疾病的發病年齡呈現明顯的年輕化的趨勢。冠心病現在已經不再是原來老百姓思維里的老年病，目前三四十歲的男性冠心病發病率都不算低，女性的發病率在中青年時期相對較低，65歲之前男性的發病率要顯著高一些，一般在女性65歲左右會和男性的發病率持平。”據張俊杰介紹，在他接診的患者中最年輕的僅有23歲。

“冠心病實際上就是動脈硬化，在以往的觀點里，認為動脈硬化是一個病理過程，但是研究發現，人們從生下來以后到青春期，血管壁上就開始長脂紋和斑塊了，如果斑塊越來越嚴重，隨著時間的延長，就會引起血管堵塞，但是血管有很強的代償能力，當堵塞程度不到75%的時候，完全可以沒有癥狀，一旦超過了75%以上，就會出現供血跟不上，缺血的狀況，尤其是在活動量增大的情況下，會增加心肌的耗氧量。這個時候的表現多為心絞痛，最為常見和典型的就是勞力型心絞痛。”

很多的冠心病患者往往沒有明顯的表現癥狀，而一旦發病則會出現冠狀動脈血栓、痙攣等較為嚴重的病癥，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早發現并進行有效的治療顯得尤為重要。

心絞痛其實不是“痛”

“心絞痛真正意義上不是痛，是一種壓迫感，就像一個大石板壓在胸口，氣上不來的感覺。”張俊杰解釋說，“心絞痛典型的發病位置一般在前胸正中，胸骨中下三分之一的地方，如果病人表示針刺似的痛感，一般都不是心肌缺血引起的，而且發病范圍在一個巴掌大小，比較模糊，不易精確定位。如果病人能明確表示痛處，且在點狀范圍內發生痛感，一般來說也不是的。另外，心絞痛還帶有放射，有時候就放射到手臂上，有時候會放射到咽喉部，這種情況下，一旦停下來休息了幾分鐘之后，或者含一點硝酸甘油或者救心丸的話，它的狀況三五分鐘就能緩解了。如果出現這種情況，臨床上強烈提示他是得了冠心病。很多的冠心病患者往往沒有明顯的表現癥狀，而一旦發病則會出現冠狀動脈血栓、痙攣等較為嚴重的病癥，造成患者心肌梗死，甚至是猝死。因而冠心病及早發現并進行有效的治療顯得尤為重要。”

那么冠心病還有哪些需要注意的前兆呢？對此，張俊杰提到了心肌梗死。“臨床上，致死致殘的冠心病最嚴重的就是急性心肌梗死。如果處理不到位，很容易引起出現嚴重的后果。心肌梗死是原來血管堵塞并不嚴重，三分之二的患者在發病前是任何癥狀都沒有的。雖然心肌梗死的原因也是動脈硬化，由于斑塊不穩定，斑塊纖維冒在某些特定的因素下面突然破裂，冒下面的內容——脂質核心暴露在冠狀動脈的血液里，這是一種強烈的致凝物質，局部的血液凝聚就形成血栓，如果這個血栓瞬間把血管堵掉的話，導致血管下游的心肌嚴重缺血，這個時候病人就會出現嚴重的劇烈的胸口疼痛，如果短時間內不把血栓疏通的話，這個病人就不可避免導致心肌梗死。隨著時間的延長，心肌梗死的面積越來越大，就容易引發猝死。”

但是一些情況還是可以預防的，比如患者原來就有心絞痛，但是近期明顯感到體力不夠，原來可以爬五層樓，但現在平地走稍微走兩步，動作快一點，馬上就有胸痛癥狀，這就提示病變很不穩定了，有可能近期發生心肌梗死的可能。或者之前出現心絞痛的情況，持續三五分鐘就能緩解了，但是現在癥狀明顯加重了發作時間延長，這也是出現心肌梗死的前兆。一點出現類似情況，患者就要盡早去醫院就醫。

三高患者重點防

冠心病的致病因是多種多樣的，高血壓、高血脂、糖尿病（高血糖），吸煙以及家族史。則是最常見的五大危險因素。

“三高因素都和飲食有關，比如高血壓，鹽攝入的越多血壓越高，按照世界衛生組織的標準，每天鹽的攝入量要小于3克，但通常我們攝入量都是超標的。流行病學研究發現，氯化鈉每攝入減少1克，收縮壓和舒張壓能夠至少降低5個毫米汞，一旦診斷高血壓之后，就要減少鹽的攝入量”。

“還有就是血脂高。實際上動脈冠狀硬化中最重要的一個危險因素就是高膽固醇血癥，膽固醇越高，如果在體內消耗不掉，就會堆積在血管壁上形成斑塊。但是膽固醇也有好壞兩種，比如低密度脂蛋白膽固醇，一般都是飽和脂肪，像動物的內臟、肥肉等，我們要少吃或者不吃，但植物油、特別是橄欖油就是非常有益的，它們是不飽和脂肪，而且是屬于單不飽和脂肪，它的好處就在于可以把血管壁上這些異常的膽固醇轉運下來。在歐洲一些地區，比如意大利、法國，橄欖油吃的多，雖然他們的飲食也是西方人的飲食，但是他們的冠心病發病率明顯比西歐國家低，很重要的一個原因就是食用橄欖油。所以對于有血脂異常，特別是高膽固醇血癥的這些患者，平時飲食盡量減少動物內臟和肥肉的攝入，盡量用些植物油、橄欖油，對心血管是有幫助的。”

“高血糖也是一個非常危險的因素。”張俊杰指出，根據2013年的調查發現，城市人群里面的成人的糖尿病患病率高達13%，而在心臟介入手術的患者中，有三分之一的患者患有糖尿病，臨床上糖尿病也被歸為冠心病的等位癥。“如果患者一旦明確有糖尿病，實際上在診斷之前的可能5-10年已經出現糖尿量異常，特別是在原來有血脂異常、高血壓的基礎上，導致動脈冠狀硬化會出現一個相乘的作用，往往合并為糖尿病的冠心病病變比非糖尿病的冠心病病變更重。糖尿病不僅會影響到心臟，還會影響腎臟，糖尿病在中后期會出現腎功能衰竭、腎血管堵塞、腎動脈堵塞，還會導致眼底的視網膜病變，引發失明，還會引發中風。所以血糖的管理非常重要，得了冠心病后，除了用藥之外，就是要管理飲食。”

冠心病最常見的就是心肌梗死，情緒激動、精神壓力大也是誘發因素之一，情緒激動會引起血壓升高，血管流速增加，高壓力的流速很有可能會把不穩定的斑塊沖破，造成局部缺血。同時驟冷驟熱的溫度變化也容易誘發心肌梗死，特別是驟冷，突然降溫會導致血管收縮，血黏度增強。心腦血管疾病的季節性發病非常明顯，冬天就醫的冠心病、急性心肌梗死的病人明顯高于春秋季節，所以有心臟病病史的人，在氣候變化的季節一定要注意保暖。

此外，現代人運動量不足也是冠心病的危險因素。對于治療冠心病來說，非醫療的手段也是非常重要的，“管住嘴、邁開腿”，多進行有氧運動，比如快步走、慢跑、自行車、游泳，這些對于冠心病都是有好處的。

對于已經患有冠心病的患者來說，要在醫生的指導下適量運動。嚴重的冠心病患者在沒有進行支架或者搭橋手術之前是不能進行劇烈運動的。在手術介入治療后的康復過程中，要依據心臟科醫生制定的康復方案恢復運動。由于心肌梗死和心絞痛所造成的心臟受損程度不同，能接受的康復運動的方案也不一樣，活動量也不用樣，一般一周四次有氧運動，每次不要低于30分鐘。

如果患者一旦明確有糖尿病，實際上在診斷之前的可能5-10年已經出現糖尿量異常，特別是在原來有血脂異常、高血壓的基礎上，導致動脈冠狀硬化會出現一個相乘的作用，往往合并為糖尿病的冠心病病變比非糖尿病的冠心病病變更重。

Tips：

1、冠心病診斷的“金標準”

冠心病常見的檢查方法有心電圖、X光片、超聲心動圖、多普勒彩超、冠狀動脈造影等等，其中冠狀動脈造影目前被醫學界公認為是冠心病檢查的“金標準”。

冠狀動脈造影術是通過影像學方法確定冠狀動脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據的介入性診斷技術，它能夠清楚地顯示冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度和范圍等，為醫生制定進一步治療方案提供了重要依據。

“目前的造影技術非常成熟，屬于微創手術，基本無痛感。患者在清醒狀態下的局部麻醉，沿著橈動脈置入一個大概1毫米粗的導絲，在X光下插到心臟血管，建立一個軌道，然后沿著導絲引入造影導管，送至冠狀動脈開口處，注入顯影劑從而顯示整個冠狀動脈。”張俊杰表示，冠狀動脈造影總體來說是非常安全的檢查手段，只是如果對于腎功能不全或者心功能不全的患者，造影劑有些影響，但是都會有預防措施，例如減少造影的用量，選擇用一些比較好的造影劑，還包括術前掛水，降低對腎功能的影響。

“現在技術發達了，一臺造影手術在15-20分鐘左右，一臺不太復雜冠心病手術一般也就半個小時。對于冠心病來說，是否需要進行心臟介入手術，首先就是做造影評價冠狀動脈狹窄情況。在國外，如果是單純造影的話，一般都是當天出院，如果是支架手術第二天就可以出院，在國內也只要住院兩天。患者在進行了支架手術后，要服用抗血小板藥物，如果是伴有高血壓、糖尿病的患者，未來也還是要進行藥物控制。接下來就是二級預防，從飲食和運動方面進行控制和加強，同時堅持服藥。”張俊杰如是說。

那么是否進行過介入手術的冠心病患者日后就沒有再度發病的危險了？對此，張俊杰表示對于曾被確診為冠心病的患者來說，即便已經通過介入支架等進行治療，也并非是一勞永逸。這是因為冠心病的主要原因是動脈硬化，而動脈硬化的過程是不斷發展的，所以一旦確診患上冠心病，患者就要堅持長期的治療，藥物治療永遠是基礎，同時要和健康的生活方式和適量的有氧運動相結合。

2、到底什么才是心臟健康

“一般來說，正常的心率范圍我們定義為每分鐘60-100次，大部分人竇性心律正常為每分鐘70-80次。流行病學研究發現，人的壽命和心率是成反比的。人類心臟好比是汽車的發動機，發動機自生產出來后，轉多少億轉就會報廢，數值基本是固定的，而人的心臟一生跳動的次數也是有限的，超過極限后心肌細胞就會衰老凋亡，生命就終止了。”張俊杰介紹說，“研究還發現，心臟跳得快的人，血液從心臟泵出后，對心臟冠狀動脈血管形成的剪切力（沖擊力）較跳得慢的人弱，而低剪切力，會促使局部血管壁動脈粥樣硬化，患冠心病的可能性就增加。”

是不是心跳越慢就越好？張俊杰也給予否定。“心臟節律是由竇房結發出沖動，通過心臟里的神經纖維，傳輸到心肌來控制跳動，一般竇房結發出的沖動頻率也就是70-80次，如果竇房結功能異常，特別是年紀大的，竇房結沖動變慢，心跳就會變慢，這就是為什么年紀大的病人有時候要裝起搏器，我們叫做退行性病變。心跳過慢會導致血壓偏低、大腦等重要器官供血不足，導致機體功能不能正常發揮，引起缺血性疾病；對兒童而言，如果心跳過慢還會影響生長發育。”