手術結合聚精湯治療精索靜脈曲張不育合并精漿中性α－糖苷酶異常60例臨床觀察

楊文濤余文龍李群生周 磊趙自壘周能飛

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院，廣西 南寧 530001）

手術結合聚精湯治療精索靜脈曲張不育合并精漿中性α－糖苷酶異常60例臨床觀察

楊文濤1余文龍2李群生1周 磊2趙自壘2周能飛2

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學瑞康臨床醫學院，廣西 南寧 530001）

目的：觀察手術結合中藥治療精索靜脈曲張合并精漿中性 α-糖苷酶異常的不育癥患者的臨床療效。方法：將60例符合納入標準的精索靜脈曲張并伴精漿中性α-糖苷酶異常的不育患者隨機分為手術組（對照組A，n=20）、聚精湯組（對照組B，n=20）、手術與聚精湯結合組(治療組，n=20)。手術均采用改良Palomo術，中藥均以聚精湯（徐福松方）口服，一日一劑，分2次服用。三組患者共治療12周，治療結束后隨訪48周，觀察其精液體積、精液pH值、精子總數、精子濃度、精子前向活動率（PR）、總活動率（PR+NP）、精漿中性α-糖苷酶活性及配偶懷孕情況等。結果：三組在治療后組間對照比較，組間患者的精子濃度、精子前向活動率（PR）、總活動率（PR+NP）、精漿中性α-糖苷酶活性（一次射精）均有顯著性的差異（P<0.05），并且都以手術與聚精湯結合組為優。而精液體積、精液pH值無顯著性差異（P>0.05）。三組治療后的精子濃度、精子前向活動率（PR）、總活動率（PR+NP）、精漿中性 α-糖苷酶活性（一次射精）與治療前相比均有明顯提高，有顯著性差異（P<0.05）。精液量、精液pH值與治療前相比無顯著性差異（P>0.05）。60例患者隨訪48周，其配偶懷孕共21人（總懷孕率35%），其中手術組6人（懷孕率30%）；聚精湯組2人（懷孕率10%）；手術與聚精湯結合組13人（懷孕率65%）；三組間比較有顯著性差異（P<0.01），手術與聚精湯結合組優于聚精湯組或手術組。三組的總體療效差異性顯著（P<0.01或P<0.05），手術與聚精湯結合組的療效最優。結論：手術結合聚精湯能夠提高精索靜脈曲張不育合并精漿中性α-糖苷酶異常患者的精液質量和精漿中性α -糖苷酶活性，改善睪丸附睪功能提高精子活力，同時也能提高配偶懷孕率；效果優于單純手術或單純中藥治療。

精索靜脈曲張；精漿中性α-糖苷酶；不育癥；手術結合聚精湯

1 引言

近年來，越來越多的學者都認識到精索靜脈曲張對于不育的重要性[1]，相關研究也發現精索靜脈曲張在不育男性中的發病率已達到 40%[2]。一般認為，精索靜脈曲張是睪丸內精索內靜脈蔓狀從發生的迂曲或擴張改變后使睪丸發生一系列的血運及生理變化從而影響到睪丸生殖功能進而導致精液的異常引起男性不育，對附睪及相關附屬性腺的研究則少有涉及[3]。Dabaja等[4]研究證實精索靜脈曲張對包括附睪在內的其他附屬性腺也有不同程度的損害。精子成熟與儲存的主要器官就是附睪，精漿中性α-糖苷酶是附睪上皮細胞分泌的附睪特異性表達酶，作為參與精卵融合的精子外殼蛋白，通過將精漿中的多糖和糖蛋白中碳水化合物催化分解為葡萄糖，為精子的發育、成熟和受精提供能量，其活性高低直接反映附睪功能的好壞[5]。本研究運用手術結合中藥治療精索靜脈曲張合并精漿中性 α－糖苷酶異常的不育患者，探討精索靜脈曲張與精漿中性α－糖苷酶相關關系和對附睪功能及精子活力的影響，評判手術結合中藥治療精索靜脈曲張不育癥合并精漿中性α－糖苷酶異常的臨床價值，現報告如下：

2 臨床資料

2.1一般資料

全部病例均來源于2012年10月到2014年3月在廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院男性科門診及泌尿外科住院部就診患者，60例全部為左側精索靜脈曲張患者，按照隨機數字表法分為治療組（手術和聚精湯結合組）、對照組A（單純手術組）和對照組B（單純中藥組），治療組20例，年齡22～45歲，平均（33.5±7.6）歲，不育年限（4.2±1.9），Ⅱ度10例，Ⅲ度10例；對照組A20例，年齡24～44歲，平均（32.6±6.8）歲，不育年限（3.9±2.0）Ⅱ度8例，Ⅲ度12例；對照組B20例，年齡 23～44歲，平均（31.5±7.8）歲，不育年限（3.7±2.1）Ⅱ度7例，Ⅲ度13例。三組患者各項一般資料經統計學處理，無顯著性差異（P>0.05），組間具有可比性。

2.2中醫診斷標準

參照《徐福松男科綱目》[6]和《中醫男科學》[7]制定標準。其屬子系疾病其主癥可見陰囊腫脹下垂，脹感較為明顯，長時間直立位（或久立、行走或長時間直立位工作）后癥狀可加重，于臥位癥狀可緩解或消失，觸診可見蚯蚓狀的曲張靜脈團；次癥可見睪丸、會陰不適疼痛甚則小腹疼痛，疼痛或脹痛、或隱痛、或牽扯痛，常見少氣懶言，乏力倦怠，納差便溏等脾腎氣虛癥狀，舌胖大，苔白，脈弱或舌紫有瘀斑呈瘀血象。

2.2西醫診斷標準

根據《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊. 第 5版》[8]的相關描述：夫妻雙方有規律性生活1年以上，未有任何避孕措施，因男方原因而造成的配偶未能成功懷孕或配偶雖能受孕但因各種原因而不能獲得存活嬰兒；精子濃度15×106ml以下，精子前向活動率（PR）低于32%，精子總活動率（PR+NP）低于40%，精漿中性α－糖苷酶低于20mU/一次射精；彩色多普勒超聲乏氏試驗和觸診 Valsalva試驗診斷為中重度（Ⅱ～Ⅲ度）的精索靜脈曲張。

2.3病例納入標準

符合精索靜脈曲張不育癥的中醫及西醫診斷，配偶經檢查生育功能正常，性生活正常，夫妻雙方未避孕不育12個月以上；精液分析異常：精子濃度、精子前向活動率（PR）、總活率（PR+NP）均低于正常值，同時精漿檢測精漿中性α－糖苷酶活性異常；臨床判斷有手術指征的Ⅱ度及以上的精索靜脈曲張；精子濃度須高于0.5×106ml。

2.4病例排除標準

合并有除精索靜脈曲張以外其他可致不育的原因者；前列腺液或精液細菌培養（+）者，支原體、衣原體（+）者；有長期吸食毒品史，或配偶方有相關成癮性精神迷幻藥物長期運用者；曾行精索靜脈曲張相關手術治療經臨床認定精索靜脈曲張復發者；右側或雙側精索靜脈曲張者；射精異常（不射精、逆行射精）者；生殖內分泌異常者；染色體異常者；精道梗阻或相關附屬性腺有結核或炎癥者；相關系統疾患或長期服藥者。

3 方法

3.1治療方法

治療組患者完善相關檢查后予以行改良Palomo術（精索靜脈腹膜后高位結扎術），術后給予中藥聚精湯。對照組A僅行手術治療，術后不予任何生精藥物。對照組B僅服用中藥聚精湯。聚精湯為中醫男科泰斗徐福松教授經驗方。水煎，每日一劑，早晚兩次飯后服用，連續12周。

3.2觀察指標

精液常規以《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊. 第5版》[8]為標準，采用北京偉力新世紀科技發展有限公司生產的 WLJY-9000型偉力彩色精子質量檢測系統（Computer-aided sperm analysis，CASA）進行檢測，包括精子濃度、精液量、精液pH值、精子前向活動力、精子總活率等，留下的精液取精漿后進行精漿中性α－糖苷酶的測定。患者禁欲3～7天后于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院男性科取精室予以手淫采集精液，采集后30min內送檢。如有困難可用北京偉力新世紀科技發展有限公司生產的SW-3701取精儀進行采集。精漿中性α－糖苷酶的測定采用標準葡萄糖氧化酶[9]法進行測定，其精漿中性α－糖苷酶定量測定試劑盒由深圳市博銳德生物科技有限公司生產，操作見說明書。并觀察隨訪48周后患者配偶的懷孕情況。

3.3療效判定標準

參考衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]和《世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊. 第5版》[8]擬判定標準如下：痊愈：患者配偶懷孕，精漿中性 α-糖苷酶活性、精子濃度、精子前向活動率PR、總活率PR+NP等主要觀察指標已正常。顯效：患者配偶雖未懷孕，但治療后精漿中性α-糖苷酶活性、精子濃度、精子前向活動率PR、總活率PR+NP均已正常。有效：治療后精漿中性α-糖苷酶活性、精子濃度、精子前向活動率PR、總活率PR+NP已趨正常，或雖未達正常值，但各項指標有群級間改善，如PR+NP未見明顯改變，但PR大幅增加。無效：治療前后無變化。

3.4統計分析

4 結果

4.1精漿中性α-糖苷酶

三組治療后，精漿中性 α-糖苷酶活性比治療前都有明顯提高（P<0.01）；組間比較，治療組優于兩個對照組（P<0.05或P<0.01）。見表1。

表1　三組治療前后的精漿中性α-糖苷酶活性的對照比較（X±S）

4.2精液常規

三組治療后，精子濃度、精子前向活動率（PR）、精子總活率（PR+NP）均比治療前有明顯改善（P<0.05），組間比較治療組優于兩個對照組（P<0.05或P<0.01）；三組精液量、精液pH值治療前后及治療后組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2　三組治療前后精液質量的對照比較（X±S）

4.3配偶懷孕情況

三組共60名患者隨訪48周，其配偶懷孕共21人（總懷孕率35%），其中對照組A 有6人（懷孕率30%）；對照組B有 2人（懷孕率10%）；治療組有13人（懷孕率65%），見表3。

表3　三組治療后患者配偶懷孕率的對照比較

4.4治療后三組臨床療效

三組患者臨床療效總有效率經兩兩比較秩和檢驗分析，對照組A優于對照組B （P<0.05），治療組優于對照組A和對照組B （P<0.01和P<0.01），見表4。

表4　三組患者治療后的總體療效的對照比較

5 討論

自1880年英國外科醫生Barfield首先提出精索靜脈曲張可致男性不育以來，各國學者對精索靜脈曲張所致不育的機理進行了廣泛而深入的研究，普遍認為[11]精索靜脈曲張導致不育可能與睪丸微循環障礙、氧自由基損傷、一氧化氮（NO）機制、睪丸組織缺氧、代謝毒素和血管活性物質的毒性作用、免疫因素、精索內靜脈本身的病理改變等因素有關。國內外針對精索靜脈不育對睪丸組織的損害已經進行了大量的研究，但對附睪組織影響的研究相對較少，且相關研究也多局限于動物實驗部分。查文良[12]等對實驗性精索靜脈大鼠附睪組織和行精索內靜脈結扎術的大鼠附睪相比較，發現實驗性精索靜脈曲張大鼠附睪重量明顯降低并出現明顯的顯微結構損害，證實了實驗性精索精索靜脈曲張可導致附睪組織的病理學損害。鄧云山[13]認為精索靜脈曲張可以通過損害附睪功能，減少精漿中性α-糖苷酶的生成和分泌，抑制精漿中性α-糖苷酶的活性，通過手術治療可以解除精索靜脈曲張對睪丸及附睪的損害，提高精漿中性α-糖苷酶活性。

在祖國醫學的傳統認識中，并沒有與精索靜脈曲張相對的專有病名，但根據本病的典型的臨床表現和病理特征可將其看為“筋疝”、“筋瘤”、“偏墜”一類。同樣的在祖國醫學的典籍中也難以找到有關附睪功能的描述，更多的是將附睪看作睪丸的一部分統稱為“子系”。現代中醫的研究認為精索靜脈曲張的中醫病機是腎氣虧虛為本、局部氣血瘀滯為標；或兼有肝郁、脾弱、先天不足等。治療則以補虛化瘀、疏肝健脾為主。本研究中中藥聚精湯方以熟地黃、山茱萸、黃精、等補益脾腎，當歸等活血補血，枸杞子、菟絲子等養肝生精，全方補脾益腎，養肝血生精，體現了補先天后天之本，著重于肝的治療思路。對患者精索靜脈曲張術后的生精功能恢復和癥狀改善有良好的作用。曹彥[14]等研究發現聚精湯能夠改善FSH（卵泡生成素）、LH（黃體生成素）及睪酮T的水平，促進精子的發育和成熟，抑制細胞凋亡，進而改善患者的生育能力。

本次研究過程中筆者還發現治療組和對照組A的40例患者，術后精索靜脈曲張無一例復發，臨床癥狀基本消失，對照組B的20例患者精索靜脈曲張依然存在，癥狀只能部分緩解。因而，筆者認為采用手術治療是針對精索靜脈曲張對因治療的正確方法，能有效消除其對睪丸、附睪及其附屬性腺的病理損害。但實際運用中筆者也發現單純手術治療后，有相當一部分病人精液質量和精漿中性 α-糖苷酶活性仍不理想，手術只是去除病因，防止進一步的病理損害，對于已經形成的損害的恢復還需要中醫中藥的后續支持治療。治療后我們也發現有部分患者精漿中性 α-糖苷酶活性恢復正常，但精液結果卻依然不太理想，但大部分精液結果恢復理想的患者精漿中性 α-糖苷酶活性也能夠恢復正常，這應該也提示精子質量的提升有賴于睪丸和附睪功能的恢復；同時筆者也發現，精漿中性α-糖苷酶活性恢復良好的患者，其PR和PR+NP也有明顯改善，提示附睪功能的好壞，對精子成熟和獲能有影響，其具體的相關性還需要筆者進一步的支持研究。

綜上，筆者認為精索靜脈曲張對男性生育力的影響是全方位多方面的，在其治療中要正視疾病對附睪功能的影響，中藥結合手術能夠有效改善精索靜脈曲張癥狀，促進睪丸附睪功能的恢復，療效優于單純手術和單純中藥治療，是一種高效的治療索靜脈曲張不育癥合并精漿中性 α－糖苷酶異常的方式。

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Surgery combined with JuJing Tang decoction in treatment of Varicocele infertility with Seminal plasma neutral alpha-glucosidase abnormal clinical observation of 60 cases

Objective: Observe Surgery combined with Chinese traditional medicine treatment for varicocele with abnormal Seminal plasma neutral alpha-glucosidase infertility in patients with clinical efficacy. Methods: Random divide 60 Varicocele infertility patients with the an abnormally level Seminal plasma neutral α- glucosidase into surgery group (control groupA，n=20), JuJing Tang group (control groupB，n=20), Surgery combined with JuJing Tang group (n=20), all the surgery used improved Palomo surgery. They all take orally the traditional Chinaese medicine JuJing Tang. Three groups of patients were treated for 12 weeks, follow-up after 48 weeks. Semen volume, Semen pH, total sperm number and sperm concentration and Forward motion(PR), Total motility (PR+NP), survival rate,Normal morphology sperm percentage, Seminal plasma neutral α-glucosidase and pregnancy are observed objects. Results: Compared with the three control groups, there are significant difference of sperm concentration among different groups (P<0.05) Forward motion (PR), Total motility ( PR+NP), Seminal plasma neutral α-glucosidase (one time ejaculation) expressed significant differences (P<0.05), the group of combined treatment of surgery and JuJing Tang is better. There is no significant differences of Semen volume, Semen pH was no significant difference (P>0.05). There is significant differences Sperm concentration, Forward motion (PR), Total motility (PR+NP), Seminal plasma neutral α-glucosidase (one time ejaculation) (P<0.05). There is no significant differences of Semen volume, Semen pH (P>0.05). After the Follow-up visits 48 weeks later, 21’s spouses are pregnant (Pregnancy rates 35%), among of them, 6 are from the surgery gooup 30%, JuJing Tang group 2 peoples (Pregnancy rates 10%), Surgery combined with JuJing Tang group 13 peoples (Pregnancy rates 65%). There are significant difference among the three groups(P<0.01). The effect of the group of treatment group is better than the other two groups. The overall effect of the three groups is significant different. (P<0.01 or P<0.05), among all, the curative effect of combination of surgery and JuJing Tang is the best. Conclusion: Surgery combined with Jujing Tang can improve infertility with varicocele merge Seminal plasma neutral α-glucosidase of patients with abnormal semen quality and Seminalplasma neutral α-glucosidase activity , improve the function of testis and epididymis improve sperm motility, can also improve your spouse pregnancy rates; the effect is better than surgery or simple Chinese medicine treatment.

Varicocele; Seminal plasma neutral α-glucosidase; sterility; Surgery combined with JuJing Tang

R698+.2

A

1008-1151(2015)04-0090-04

2015-03-11

楊文濤（1972-），男，山東德州人，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院男性科主任醫師，博士，碩士生導師，從事中西醫結合男科專業的臨床治療與教學研究工作。