既往外科治療史對直腸癌患者微創手術短期效果的影響

董 剛，丁永斌

(1.邳州市人民醫院，江蘇 徐州，221300;2.江蘇省人民醫院)

微創腹腔鏡技術是醫學領域的一項重大突破，1991 年Jacobs 首次報道了腹腔鏡用于結腸切除術［1-2］，1995 年腹腔鏡應用于十二指腸切除術，微創手術的成功應用對于原來合并腹腔鏡手術禁忌證的患者是一個福音，因為所謂的完全禁忌證幾乎消失［3-4］。微創手術可明顯降低術后腹腔粘連，這是合并腹部手術史患者行二次微創手術(reoperative minimally invasive surgery，RMIS)安全可行的基礎保障［5］。直腸癌患者外科再手術率較高，但合并既往外科治療史的患者行RMIS 的安全性與可行性方面的研究較少。現回顧分析2008 年1 月至2013 年12月我院胃腸科同一組醫師為362 例患者行腹腔鏡手術治療的臨床資料，以探討既往外科治療史對直腸癌患者微創手術短期效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧分析2008 年1 月至2013 年12月在我院胃腸科住院治療，由同一組醫師完成腹腔鏡手術的362 例直腸癌患者。其中男202 例，女160 例，平均(56.28±10.32)歲，體重指數平均(21.97±3.02)kg/m2，其中合并輔助放化療58 例。術式分布為前切除術303 例，聯合切除術59 例。TNM 分期分布為0 期9 例，Ⅰ期78 例，Ⅱ期103 例，Ⅲ期172 例。按研究對象根據接受治療前有無外科治療史，分為既往外科治療史(P 組)與非外科治療史(NP 組)兩組，其中P 組61 例，NP 組301 例，兩組患者一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(ˉ±s)

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1.2 納入標準血液學、內鏡及病理學指標明確診斷為直腸腺癌;均行腹腔鏡手術治療，其中既往手術史包括胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術、脾切除術、腎上腺切除術、闌尾切除術;患者均為R0 切除;既往外科治療史為1 次或無治療史;臨床資料齊全。

1.3 排除標準排除腹部手術部位為腹股溝疝等腹壁手術;內鏡治療史;放化療后腫瘤無顯著改善;既往外科治療史多于1 次;直腸癌外合并其他部位的原發癌;資料不全。

1.4 手術方法本研究手術均由同一組醫師完成，主要操作根據腫瘤學原則、遵從TME 治療標準進行。手術方式主要包括腹腔鏡直腸前切除術及腹會陰聯合直腸癌切除術。

1.5 評價指標本研究主要對比兩組患者術中情況、術后恢復、并發癥及感染情況。其中術中情況主要包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、切緣長度、術中輸血例數;術后恢復情況主要包括首次排氣時間、首次進食時間、術后下床時間及出院時間;并發癥主要包括腸梗阻(粘連性及炎性腸梗阻)、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、再手術情況及死亡病例;感染情況主要包括肺部、腹腔及切口感染。

1.6 統計學處理本研究數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理，定量數據均采用平均值±標準差(±s)表示，計量資料采用t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況的比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、遠切緣長度、近切緣長度及術中輸血例數的差異均無統計學意義。見表2。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較兩組患者首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及出院時間差異均無統計學意義。見表3。

2.3 兩組患者并發癥的比較合并既往外科治療史的患者術后發生腸梗阻的比例高于非既往外科治療史的患者，差異有統計學意義;兩組患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔內出血、再手術及死亡的差異均無統計學意義，見表3。兩組患者肺部感染、腹腔感染及切口感染率差異均無統計學意義，見表4。

表2 兩組患者術中情況的比較（±s)

表2 兩組患者術中情況的比較（±s)

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表 兩組患者術后恢復情況及并發癥的比較［)，()］

表 兩組患者術后恢復情況及并發癥的比較［)，()］

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表4 兩組患者并發癥發生情況的比較［n(%)］

3 討 論

腹腔鏡手術應用于臨床初期，合并既往外科治療史尤其上腹部手術史是腹腔鏡手術的禁忌證，隨著操作技術的不斷提升及手術經驗的不斷積累，合并既往外科手術史的患者也具有施行腹腔鏡手術的可能［6-7］。而且有研究指出，合并既往外科治療史的患者行腹腔鏡結直腸癌手術不會明顯影響預后，但單純直腸癌患者預后方面的研究報道較少，本文主要目的是評價有外科治療史的直腸癌患者行腹腔鏡手術的短期效果，為臨床合并外科治療史患者的微創手術治療提供科學依據。

合并既往外科治療史患者與無既往外科治療史的患者在吻合口漏、吻合口出血、腹腔內出血、再手術及死亡病例方面差異均無統計學意義。主要原因是本組醫師熟練掌握直腸癌患者穿刺點的選擇，這是完成手術的關鍵步驟之一。對于合并既往外科治療史的患者第一穿刺孔多選在臍部，避開網膜粘連部位。本研究先置入腹腔鏡再穿刺Trocar，可有效避免盲穿帶來的并發癥［8-9］。本研究中兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、遠切緣長度、近切緣長度及術中輸血例數差異均無統計學意義，主要原因為本組醫師對腹腔鏡直腸癌根治術適應證的掌握，術前充分了解與掌握患者手術區域的粘連部位、程度，詳細了解病史，掌握上次手術的部位、類型及恢復情況等預后指標，對手術方案的設計及可能發生的情況進行詳細的判定與改進，為手術的成功奠定了強有力的基礎，這可能是導致兩組患者其他指標差異均無統計學意義的主要原因［10-11］。兩組患者術后恢復情況(首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及出院時間)差異均無統計學差異，主要原因是本組醫師熟練掌握手術操作技巧，包括仔細尋找空隙，充分暴露手術部位，對于粘連致密、分離困難的粘連部位不強行分離，果斷中轉開腹以免損傷內臟，術中要確保良好張力，以便顯示解剖空隙［12-13］，確保直腸的完整切除及淋巴結的清掃。這些原因的共同作用使既往外科手術史患者與無外科手術史患者的短期效果差異無統計學意義。

研究發現，合并腹部外科治療史的患者術后早期發生腸梗阻的幾率高于對照組，原因為腹腔鏡直腸癌微創根治術后發生腸梗阻的狀況多為術后早期(術后14 d 內)發生炎性腸梗阻。分析其機制主要為手術操作造成小腸肌層炎性細胞的浸潤及炎性因子的釋放，最終導致平滑肌功能障礙。也有可能是術中分離粘連的過程提升了腹腔內炎性反應的干擾［14-15］。

綜上所述，對于合并既往外科治療史的直腸癌患者行腹腔鏡手術是安全、可行的，值得臨床推廣。

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