我國醫療保險中的道德風險問題及應對策略
——基于南京市民的問卷調查

游海霞，岳金桂，陸明遠

(1河海大學商學院，江蘇 南京 210000，candy100018@163.com;2福州大學經濟與管理學院，福建 福州 350116)

我國醫療保險中的道德風險問題及應對策略
——基于南京市民的問卷調查

游海霞1，岳金桂1，陸明遠2

(1河海大學商學院，江蘇 南京 210000，candy100018@163.com;2福州大學經濟與管理學院，福建 福州 350116)

首先從信息不對稱和供求均衡角度闡釋了醫療保險的道德風險問題，并結合通過問卷方式對南京市民進行抽樣調查的結果，分析后發現醫保人群和非醫保人群在用藥方式、藥物剩余、藥物來源、對醫療費用的認知和醫療費用支出等方面均存在顯著差異，醫保人群與醫療服務提供方更易形成合謀，揭示了醫療保險的道德風險的表現形式。提出了降低醫療保險道德風險的對策建議，針對需方的建議是:設置合理的費用分攤制度，建立個人信用系統，完善分級診療;針對供方的建議是:改革付費方式，建立審查激勵機制，加快醫藥體制改革。

道德風險;醫療保險;誘導需求;過度消費

隨著我國社會醫療保險制度改革的深入與商業醫療保險的發展，參加醫保的人員在醫療方面的負擔逐漸減輕，但是，醫療保險制度本身的缺陷和商業醫療保險市場的信息不對稱滋生了醫療保險的道德風險問題，成為社會各界關注的熱點問題。

經濟學意義上的道德風險是指個人在從事經濟活動過程中，從自身利益最大化出發，做出的不利于他人或社會的一系列行為。［1］醫療保險中的道德風險是指由醫療保險機構提供保險，醫療服務的需求方(患者)即醫療保險的被保險人和醫療服務的提供方利用自身掌握的信息優勢，在自身利益最大化的驅動下，所產生的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為。

國外學者Arrow首次從福利經濟學的角度對美國的醫療保險市場進行了分析，建立了在風險規避前提下的最優保險理論模型，Manning從微觀角度提出了提供分擔比例降低道德風險的理論，Acemoglu D從宏觀角度闡述了醫療保險的事后道德風險，Rebitzer提出當存在醫療保險時，個人消費的醫療服務數量將受到影響。國內學者趙曼從微觀方面分析了個體行為，闡述了道德風險的特點，提出了解決道德風險的方法，［2－4］蔣涌利用計量分析方法說明了醫療服務需方道德風險的主要影響因素，［5］王曉華從醫療保險供方角度對道德風險進行了探討。［6］

本文在對道德風險進行經濟學分析的基礎上，結合對南京市民的問卷調查結果，對比醫保人群和非醫保人群(醫保人群指參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、公費、勞保醫療及購買商業醫療保險的人群，對應的沒有參加各種醫療保險的人群稱為非醫保人群)在醫療行為上的差異，認為醫患雙方在“誘導需求”和“過度消費”的共同作用下，會產生道德風險，帶動醫療費用大幅增長的問題。為解決這一問題，針對供需雙方分別提出降低醫療保險中道德風險的策略。

1 醫療保險道德風險的經濟學解釋

醫療保險道德風險分為事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險是指被保險人有目的地改變生活習慣，作出不利于健康的行為，從而增加患病的幾率。事后道德風險是指在疾病發生之后，醫療服務的供需雙方以尋求自身利益最大化為目的，醫療機構誘導需求，患者產生過度消費，共同損害醫療保險機構的利益。在衛生醫療領域，健康作為一種特殊的商品，沒有一般等價物。有學者研究表明，醫療保險的存在，只是改變人對醫療服務的利用程度，并不能影響其與疾病相關的生活習慣。［7］然而，被保險人一旦患病，被保險人會因價格下降有意識的增加醫療服務需求，而現實情況表明，醫療保險市場存在著嚴重的信息不對稱，［8］保險機構對于被保險人的疾病狀況及醫療機構提供的醫療服務都處于信息劣勢，正是這種信息不對稱導致了事后道德風險的產生，具體表現形式為被保險人的過度消費和醫療機構的誘導需求。因此，事前道德風險對醫療費用增長的影響微弱，事后道德風險的發生是造成醫療費用增長的重要因素。

1.1 醫療服務需方道德風險分析

醫療保險的加入，使得大部分費用由“第三方”醫療保險機構支付，而醫保人群實際需要承擔的醫療費用大大降低。因此，當需方所支付的成本小于其接受醫療服務過程的收益，就會促使其繼續購買醫療服務，直到邊際成本等于邊際收益為止。

如圖1所示，當需求方未參加醫療保險時，需求曲線是D，此時的均衡點為A，均衡價格為p，醫療服務量為q，為資源有效配置的狀態。當有了醫療保險之后，需求方實際需要支付的價格僅為p'，對應的醫療服務需求量上升到q'，需求曲線向右旋轉至D'，(q'－q)即為需方的過度消費。若不存在過度消費，則醫療保險機構需要承擔的費用為(p－p')×q，而當過度消費存在時，醫療保險機構需要承擔費用增加至(p－p')×q，從而圖中陰影部分ABEC的面積，成為醫療保險機構的損失，同時也是醫療資源的浪費。

圖1 需方道德風險分析

1.2 醫療服務供方道德風險分析

醫療服務本身具有高度專業性和非同質性，［9］這就決定了供方信息壟斷的特點。醫療機構在利益最大化的動力驅使下，供方利用其信息優勢，誘導需方過度消費，即產生誘導需求。

如圖2，在未產生誘導需求時，需求曲線為D，供給曲線為S，均衡點為A，此時醫療價格為p，服務量為q，社會資源達到最有效的配置，當醫生提供不必要的服務，如用藥、住院等時，供給曲線將右移至S'，此時，需求曲線不會靜止不動，隨著供給量的增加逐漸右移，只要需求增加得足夠大，足以將需求曲線移至D'，達到一個新的均衡點B，使價格p'＞p，服務量q'＞q，給保險機構帶來巨大的負擔，造成醫療費用不合理增長，社會資源的浪費。

圖2 供方道德風險分析

1.3 醫患合謀道德風險分析

在醫療行為中，當需求方的過度消費和供給方誘導需求同時存在時，就構成了醫患合謀。如圖3，在需方未參加醫療保險時，需求曲線為D，供給曲線為S，均衡點為A，此時價格為p，需求量為q，當需方參加醫療保險后，需求曲線向外旋轉至D'，供給曲線向右移動至S'，假設價格p不變，則均衡服務量為q'。對于需求方來說，同一價格下，能夠多享受醫療服務，效用增加了，且由于醫療保險支付了部分醫療費用，使得需方實際承受的費用小于p，即需方用少量成本獲得了(q'－q)所帶來的效用。對于供給者而言，同一價格下，醫療機構提供了更多的服務，獲得了(q'－q)×p的收益，且成本大多由保險機構承擔。

圖3 醫患合謀道德風險分析

綜上所述，當醫療服務的需求方和供給方出于自身利益最大化的考慮，使得醫患合謀成為可能，最終的結果就會導致保險機構成為最大的劣勢方。基于以上經濟學分析，本文通過對南京市民的調研，從實際角度分析論證了這種可能性，并為道德風險尋求解決之道。

2 醫療保險道德風險的表現——基于對南京市民問卷調查的分析

2.1 數據來源與方法

2.1.1 樣本數據。

2013年5月～6月，筆者針對此問題進行問卷設計，開展有針對性的調查。選擇南京市鼓樓區常住人口為調查對象，采用方便抽樣方法，共發放調查問卷1000份，調查內容包括居民的基本情況、一般醫療情況及醫療行為等。問卷有效率為87.6%，調查對象年齡分布在18～80歲，男性411名(46.91%)，女性465名(53.08%);醫保人群667名(76.14%)，非醫保人群209名(22.86%)。

2.1.2 研究方法。

運用EXCEL建立數據庫，運用SPSS進行統計推斷，選擇顯著水平α=0.05，采用χ2檢驗對樣本數據進行統計檢驗，對醫保人群和非醫保人群的醫療用藥行為進行比較研究，通過對兩類人群醫療用藥行為的差異分析以揭示醫療保險道德風險的表現形式。

2.2 調查結果與分析

2.2.1 需方道德風險的表現。

根據抽樣調查，在醫保人群和非醫保人群中，分別有84.86%和55.98%的人會主動向醫生提出用藥 。經檢驗，醫保人群和非醫保人群在是否向醫生提出主動用藥上的差異具有統計學意義(P＜0.05)。即可認為，醫保人群比非醫保人群向醫生主動提出用藥的可能性更大。

同時，在醫保人群和非醫保人群中，分別有70.91%和48.80%的人出現藥物剩余的現象。經檢驗，醫保人群和非醫保人群在出現藥物剩余現象上存在差異(P＜0.05)，可認為，醫保人群比非醫保人群更容易出現藥物剩余的現象，造成醫療資源的浪費。

上述醫保人群和非醫保人群醫療用藥行為的差異表明，醫保人群更容易發生過度醫療行為，導致實際醫療資源如藥物的浪費。

2.2.2 供方道德風險的表現。

調查發現，有667人(76.14%)反映醫生在診療過程中，會主動提問患者是否有醫療保險。在醫保人群和非醫保人群中，分別有73.76%和44.98%的人反映醫生一般用藥類型為進口藥、高價藥。從藥理角度看，進口藥與國產藥的成分及療效幾乎相同，但價格卻相差很大。經檢驗，醫保人群和非醫保人群在一般用藥類型上存在差異。即可認為，醫生會對醫保人群開進口高價藥。

由于“以藥養醫”的機制，一些醫生以獲取自身經濟利益為動力，對醫保人群多開進口高價藥，導致供給曲線向右移動，需方對于供方提供的用藥方案無法給出正確的判斷，只能聽從醫生的建議，認為進口藥更有助于治療疾病，從而導致誘導需求，造成藥品資源的浪費，嚴重時還會導致藥品價格虛高。

2.2.3 醫患合謀的表現。

在醫保人群中，有397人不擔心醫療費用過高且有543人(81.41%)承認家庭中有共用醫療保險的情況。經檢驗，醫保人群和非醫保人群在是否擔心醫療費用過高問題上存在統計學差異(P＜0.05)。即醫保人群和非醫保人群在對醫療費用的認知上存在差異。

從家庭醫療總支出來看，醫保人群主要集中在2000～5000元之間，非醫保人群主要在＜2000元的區間;而在10000元以上的區間，醫保人群比例高于非醫保人群。經檢驗，醫保人群與非醫保人群家庭醫療總支出之間的差異具有統計學意義(P＜0.05)。

當主動提出用藥后，在醫保人群中和非醫保人群中，分別有15.37%和52.99%的人遭到醫生拒絕。經檢驗，醫保人群和非醫保人群在主動提出用藥后，是否遭到醫生拒絕存在統計學差異(P＜0.05)。即可認為，醫生更易與醫保人群合謀，導致醫療費用的不合理上漲。

醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫療機構對患者的病情、用藥等信息最為了解，容易誘導被保險人接受超出由實際情況確認的醫療服務，與此同時，消費者出于對高質量醫療服務的心理追求，接受了醫療機構的建議，即“誘導需求”和“過度消費”交叉出現，從而出現了“小病大治”“一卡多用”的違規現象，損害了保險機構的利益，最終導致了醫療費用的不合理上漲。本次調查也發現，醫療保險中的道德風險造成了藥品價格的過度增長，而醫療保險機構卻需要獨自承擔藥品價格過度增長所帶來的風險。

3 降低醫療保險道德風險的對策建議

目前，我國社保采取的是“統賬結合”的模式，即個人賬戶與統籌基金相結合的模式，其中自負比例大概為平均工資的10%左右，最高支付額不超過當地職工平均工資水平的4倍，正是由于比例較低，造成醫療費用的過度上漲，加重了政府的財政負擔，而商業醫療保險由于道德風險的問題，發展受挫，舉步維艱。

美國的管理式醫療保險實施多年，有一些做法值得我們借鑒，結合我國實際情況，對我國醫療保險改革提出如下建議:

3.1 需方道德風險控制策略

3.1.1 設置合理的費用分攤制度。

1974－1982年，美國Rand公司進行了一項為期5年的健康調查研究，即著名的RHIE(蘭德實驗)，該實驗選取了2756個家庭(7706人)，分配至5個不同的方案組，每個方案組的醫療保險的共保率不同。實驗結果表明，隨著共保率的提高，被保險人的醫療需求會逐漸降低。當共保率達到25%，需求會明顯降低，因此20%～30%是最佳共保率。

具體而言，合理的費用分攤制度包括免賠額、共保率和最高限額的設定。保險機構可以通過對免賠額、共保率和最高限額的調整來控制費用。免賠額即為被保險人在接受醫療服務過程中，需要完全自費的部分;共保率是指當醫療費用超過免賠額時，醫療保險機構需要承擔的費用占總費用的比例;最高限額則是當醫療費用超過該數目時，醫療保險機構不再承擔任何費用。將三種方法有效結合能夠有效抑制醫療服務需方道德風險。

3.1.2 建立個人信用系統。

個人的信用系統可以有效地對被保險人的行為進行約束，處罰違規行為，在醫療服務過程中，提高其節約意識。同時，若對于信用一直良好的被保險人，如連續5年內未發生違規行為，可以通過降低免賠額或提高共保率進行鼓勵，而對于出現違規行為的被保險人，提高免賠額或降低共保率，對于情節嚴重者，應追究其法律責任。

3.1.3 完善分級診療。

我國現行醫療保險制度的不完善導致患者不管大病小病，都依賴于大醫院，造成大醫院人滿為患，而社區醫院等由于患者少，陷入資源利用率下降、醫療人才流失等困境。

因此相關部門應加大培養全科醫生的力度，提高社區醫院的醫療水平，為群眾提供便利，緩解大醫院的人滿為患問題。同時，同級的大醫院公平競爭，在提高醫療質量的同時，降低醫療成本。

3.2 供方道德風險控制策略

3.2.1 改革付費方式。

目前我國的付費方式采用的是后付制，即保險機構根據被保險人的醫療費用發票對醫療機構進行支付。同時，由于醫療機構的收入與服務費掛鉤，就滋生了誘導需求和虛報費用的動機，產生了道德風險。而用預付制代替后付制可以有效地控制道德風險。預付制包括按總額預付、按人頭預付、按病種預付。總額預付有效控制了醫療機構的誘導需求，但會引起醫療機構選擇患者、消極怠工等現象，降低醫療服務的質量;按人頭付費可以有效控制道德風險，但只適用于醫療機構與被保險人建立了穩定關系的情況;按病種付費需要對病種進行詳盡的分類，否則會導致診斷升級的發生。因此，我國保險機構可以利用每種付費方式的特點，探索建立混合的醫保付費方式以降低道德風險。

3.2.2 建立審查激勵機制。

由于醫療機構的信息壟斷性，保險機構一直處于被動的付費狀態。因此，保險機構可以采用一定的標準，如儀器或設備顯陽率等，建立一套嚴格的審查制度，對醫療機構的行為進行監督。同時根據對定點醫療機構的審查結果，建立信譽評價體系，加強定點醫療機構之間的競爭。對于信譽良好、行為規范的定點醫療機構，提高其信譽級別;對于出現掛名住院、冒用醫保卡等違規行為的醫療機構，對其進行相應的懲罰，并降低其信譽等級。

3.2.3 加快醫藥體制改革。

加大對醫療衛生事業的投入，加強政府監管，完善收入分配制度，破除以藥養醫的現狀，能夠有效消除醫療機構收入與藥品收入的相關關系。將患者對醫生診療的滿意程度、醫生醫德、專業診療能力等作為主要績效考核準則，建立醫務人員的績效檔案，根據績效成績，合理確定醫務人員薪資水平，對醫務人員起到激勵作用的同時，也能有效防范道德風險的發生。

［1］ 于微微，李華業，胡西厚.城鎮居民醫療保險制度醫療供方道德風險防范研究［J］.中國醫學倫理學，2012，25(2):218－220.

［2］ 趙曼，柯國年.醫療保險費用約束機制與醫患雙方道德風險規避［J］.中南財經大學學報，1997，(1):113－118.

［3］ 趙曼.社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避［J］.財貿經濟，2003，(2):54－57.

［4］ 趙曼.社會保障中的道德風險及其規避［M］.北京:中國計劃出版社，1997.

［5］ 蔣涌.第四次國家衛生服務調查數據對規避需方道德風險的啟示［J］.衛生經濟研究，2010，(6):16－18.

［6］ 王曉華，陳琳.社會醫療保險中醫療機構道德風險的防范［J］.經濟研究導刊，2014，(1):82－83.

［7］ 黃楓，甘梨.醫療保險制度中的道德風險研究——基于微觀數據的分析［J］.金融研究，2012，(12):821－823.

［8］ 湛玉婕.信息不對稱情況下的醫患博弈分析［J］.中國醫學倫理學，2009，23(1):57－58.

［9］ 李華業，胡西厚，于微微.城鎮居民醫療保險門診統籌道德風險防范研究［J］.中國醫學倫理學，2013，26(1):108－109.

〔修回日期 2015－01－26〕

〔編 輯 李恩昌〕

Moral Risk in Medical Insurance in China——Based on a Questionnaire Survey of Nanjing Citizens

YOU Haixia1，YUE Jingui1，LU Mingyuan2
(1 School of Business，Hehai University，Nanjing 210000，China，E－mail:candy100018@163.com;2 School of Economic and Management，Fuzhou University，Fuzhou 350116，China)

This paper explained moral risk in medical insurance in China from the perspective of information asymmetry and equilibrium of supply and demand，and according to the questionnaire sample survey in Nanjing citizens，they found that populations had significant difference in drug use method，the remaining drugs，drug sources，cognition on medical expenses and medical expenses disbursement，etc.In addition，health care provider groups are easier to form conspiracy with medical groups and the manifestation of moral risk in medical insurance was also discussed.Finally，this paper put forward the countermeasures to reduce the moral risk in medical treatment insurance，advices for demander:setting up a reasonable cost－sharing system，establishing personal credit system，improving the classification diagnosis;advices for supplier:reforming the paying mode，establishing review incentive mechanism and accelerating the reform of medical system.

Moral Risk;Medical Insurance;Induced Demand;Excessive Consumption

R195

A

1001－8565(2015)02－0256－04

2014－10－21〕