膠體預擴容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯合麻醉對剖宮產產婦血流動力學的影響

宋文學，曹天彪

（1.酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000；2.瓜州縣人民醫院，甘肅 瓜州 736100）

膠體預擴容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯合麻醉對剖宮產產婦血流動力學的影響

宋文學1，曹天彪2

（1.酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000；2.瓜州縣人民醫院，甘肅 瓜州 736100）

目的 研究膠體0.5%等比重左旋布比卡因預擴容腰硬聯合麻醉（CSEA）對剖宮產產婦血流動力學及新生兒Apgar評分的影響。方法 選擇擇期行剖宮產術的產婦120例，按注入椎管內不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因隨機均分為：15.0 mg組（F組）、12.5 mg組（P組）、10.0 mg組（C組）、7.5 mg組（E組）。于麻醉前30 min輸入羥乙基淀粉130/0.4 15 ml/kg·h，擴容后行CSEA穿刺。監測麻醉前（基礎值，T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎兒娩出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手術結束（T9）時的有創動脈壓（MAP）、呼吸（HR）、動脈血氧分壓（SPO2）等，記錄產婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量、麻黃堿追加次數、利多卡因追加量、低血壓和惡心嘔吐發生率。同時，記錄新生兒1、5、10 min的Apgar評分。結果 F、P組低血壓發生率明顯高于C、E組（P<0.05）。與T0時比較，T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T9時4組SPO2無顯著性差異（P＞0.05）。與C組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）。與E組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05），T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05），T2、T3時P組HR明顯減慢（P<0.05）。T0～T9時C、E組MAP和HR無顯著性差異（P＞0.05）。4組新生兒Apgar評分差異無顯著性（P＞0.05）。結論

膠體預擴容；左旋布比卡因；腰硬聯合麻醉；剖宮產術

腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用已越來越被認同，然而術中低血壓的發生卻不可忽視。低血壓除了給麻醉本身帶來潛在風險外，還對產婦和新生兒的健康與生命安全造成威脅［1］。我們的目的不只是為了新生兒能夠安全出生，更重要的是保證產婦安全，因此維持產婦機體內環境及血流動力學穩定才是至關重要的。所以，不僅要維持胎兒娩出前產婦循環穩定，更要關注胎兒娩出后產婦的循環穩定性。為了降低胎兒娩出后產婦低血壓發生率，許多學者在麻醉前為產婦預先輸注適量膠體液且取得了較好的效果［2］。我們選擇循環穩定性較好的左旋布比卡因，同時結合術前膠體預擴容技術，現探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因膠體預擴容腰硬聯合麻醉（CSEA）對產婦血流動力學及新生兒Apgar評分的影響。

目前關于左旋布比卡因CSEA在剖宮產術中的應用多有報道，但對膠體預擴容等比重左旋布比卡因CSEA的報道較少見。本研究探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因膠體預擴容CSEA對產婦血流動力學及新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇120例孕足月單胎行擇期橫切口剖宮產產婦，ASA I或 II級，年齡20～38歲，身高156～172 cm，體重61～89 kg。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病、先兆子癇等；（2）胎兒宮內窘迫；（3）主動脈瓣關閉不全及頻發室性早搏等心律失常；（4）凝血功能障礙；（5）二次剖宮產。按注入椎管內不同劑量0.5%等比重左旋布比卡因隨機分為：15.0 mg組（F組）、12.5 mg組（P組）、10.0 mg組（C組）、7.5 mg組（E組）。

1.2 麻醉方法

1.3 觀察指標

監測麻醉前（T0），麻醉后1、3、5、10 min（T1～T4），胎兒取出后1、3、5、10 min（T5～T8）及手術結束（T9）時的MAP、HR、SPO2等，記錄產婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量、麻黃堿追加次數、利多卡因追加量與低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難、寒戰、牽拉反應、神經精神癥狀發生率。同時記錄新生兒1、5、10 min的Apgar評分。

1.4 統計分析

所有數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用成組方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

（1）4組產婦年齡、身高、體重、孕齡及手術時間差異均無顯著性。

（2）4組產婦麻醉阻滯平面、胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量差異均無顯著性，見表1。

F組術中惡心嘔吐3例，寒戰2例，呼吸困難3例，麻黃堿追加3例；P組術中惡心嘔吐1例，麻黃堿追加1例；C組術中無低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難等；E組術中無低血壓、惡心嘔吐等，牽拉反應1例，利多卡因追加2例。

表1 4組產婦一般資料及不良反應發生情況

（3）4組產婦血流動力學變化見表2。F、P組低血壓發生率明顯高于C、E組（P<0.05）。與T0時比較，T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）；T1～T3、T5～T8時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T9時4組SPO2無顯著性差異（P＞0.05）。與C組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05）。與E組比較，T1、T2、T5、T6時F組MAP明顯降低（P<0.05），T1、T5時P組MAP明顯降低（P<0.05）；T1～T4時F組HR明顯減慢（P<0.05），T2、T3時P組HR明顯減慢（P<0.05）。T0～T9時C、E組MAP和HR無顯著性差異（P＞0.05）。4組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分均為8～10分，差異無顯著性（P＞0.05）。

人工交互法識別：由于海岸線位置的地物細節較清晰，影像色彩、紋理豐富，基本無法自動識別，主要依賴人工判釋。根據不同岸線類型在影像上成像特征差異，從高分辨率無人機影像中手工描繪出人工岸線邊界線。

表2 4組產婦血流動力學變化比較（±s）

表2 4組產婦血流動力學變化比較（±s）

注：與T0時比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與E組比較，$P<0.05

指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9組別 例數MAP（mmHg）F組P組C組E組30 30 30 30 93.3±8.9 89.7±8.5 90.8±9.6 94.5±8.9 HR（次/分）SPO2（%）F組P組C組E組F組P組C組E組30 30 30 30 30 30 30 30 84.0±11.8 86.2±12.1 85.0±12.8 87.5±11.4 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 59.4±11.4*#$65.5±11.3*$75.9±11.7 84.6±11.4 69.8±10.2*#$79.5±11.0 88.8±11.2 90.5±10.6 99.1±6.3 98.2±6.6 97.4±6.5 95.2±6.1 61.4±10.5*#$74.3±10.4 79.5±10.7 88.7±10.5 65.5±11.3*#$77.7±10.6$80.5±11.5 101.5±10.8 97.3±6.7 97.5±7.5 97.2±6.7 94.2±7.0 74.3±9.8*78.1±9.5*81.0±9.3 89.1±9.8 64.8±11.8*#$75.2±12.3$82.8±11.4$96.8±11.7 99.0±6.1 98.1±6.9 96.2±6.4 95.0±6.5 78.6±10.7 82.9±11.1#84.8±10.1 90.7±10.7 62.3±10.3*#$73.5±12.7 87.1±12.6 89.1±11.3 98.5±7.1 97.8±7.7 97.3±7.4 95.2±6.7 45.9±9.3*#$60.3±8.7#$70.3±9.8 80.3±9.6 95.1±10.6 98.8±11.3 98.9±10.9 94.9±11.9 99.7±6.4 98.7±6.4 98.1±6.9 95.1±6.3 65.8±9.1*#$72.4±8.9#80.4±9.7 89.1±8.4 88.4±11.4 93.0±10.8 94.9±12.2 89.0±11.8 98.8±7.3 98.1±6.2 97.2±7.3 95.3±7.3 73.5±9.4*78.1±9.2*84.4±8.8 90.8±9.9 83.7±11.0 90.1±11.5 90.5±11.9 90.0±12.3 99.1±6.9 99.0±6.3 97.5±6.6 95.8±6.2 76.1±11.4*82.3±11.3*87.9±11.7 92.3±11.4 79.2±11.1 88.2±12.3 87.0±12.8 88.5±11.1 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3 84.1±11.2 87.6±11.3*89.4±11.7 95.4±11.4 86.0±11.7 89.2±12.7 89.1±12.3 94.5±11.5 95.2±6.9 95.4±6.1 95.7±7.1 95.1±6.3

3 討論

3.1 左旋布比卡因椎管內麻醉的藥理特性

臨床資料顯示，用于脊髓麻醉時左旋布比卡因與布比卡因效果相同，用藥劑量為4～12 mg，左旋布比卡因與消旋布比卡因的臨床差別很小。有研究者將左旋布比卡因用于腰麻，結果發現3組（4 mg、8 mg、12 mg）的左旋布比卡因劑量與布比卡因相比，其麻醉效能比為1∶1；將左旋布比卡因腰硬聯合麻醉用于剖宮產術的腰麻劑量調整為9.0～10.5 mg，能達到令人滿意的臨床效果。為此本文的藥物劑量確定為15.0 mg、12.5 mg、10.0 mg和 7.5 mg。

3.2 仰臥位低血壓綜合征對產婦及胎兒的影響

椎管內麻醉最常見的并發癥是仰臥位低血壓綜合征。足月孕婦仰臥位時下腔靜脈幾乎完全阻塞，但并不發生低血壓［3］。預防產婦麻醉后出現仰臥位低血壓綜合征的方法有產婦左側臥位、預防托架［2］等，但麻醉前預擴容或麻醉開始時同步擴容預防腰麻引起的低血壓，近年來受到更多關注［4］。持續低血壓可引起產婦腦組織供血減少，易致產婦術中惡心嘔吐，同時引起胎盤組織供血供氧減少，直接導致胎兒或新生兒酸血癥和Apgar評分降低，增加了新生兒窒息復蘇的幾率，對母兒帶來諸多不利影響。晶體液預擴容防止低血壓的臨床效果已受到質疑，第三代羥乙基淀粉130/0.4與晶體液相比，能夠顯著改善圍術期組織的氧合情況，且對嬰兒是安全的。腰硬聯合麻醉前30 min預先輸入羥乙基淀粉130/0.4比預先輸入復方氯化鈉注射液，對穩定和維持產婦術中循環更有臨床意義。

4組低血壓發生率比較，F、P組明顯高于C、E組（P<0.05）；而惡心嘔吐可能與F、P組產婦T1～T3、T5～T7時MAP明顯低于T0時水平，持續低血壓引起大腦供血供氧減少、刺激嘔吐中樞有關。

4組新生兒Apgar評分差異無顯著性，可能是因為胎兒娩出前產婦MAP維持較好，更好地保證了血液在胎盤組織中的有效灌注，使新生兒各重要臟器有更好的血液灌注，從而降低了出生即刻新生兒窒息復蘇幾率。

3.3 膠體預擴容的優勢以及對機體及胎兒內環境的影響

腰硬聯合麻醉預擴容時，膠體液較晶體液更具優勢，羥乙基淀粉130/0.4利用膠體滲透壓的作用，維持血管中水分含量，增強擴容效果，同時能明顯增加心泵功能，增加心輸出量（CO），降低血管阻力，增加內臟血流，增加尿量，提高存活率［5］，在有效預防產婦腰硬聯合麻醉引起的仰臥位低血壓綜合征的同時，減輕了因低血壓引起的惡心嘔吐等不適，同時減少了因低血壓引起的胎盤組織灌注不足而導致的胎兒宮內窘迫、酸血癥、神經發育受損等，降低了新生兒窒息復蘇幾率和潛在的新生兒出生后缺陷發病率［1］。

腰硬聯合麻醉（CSEA）下行剖宮產術可能導致母體嚴重的低血壓、心輸出量下降以及胎盤血流減少［6，7］。臨床治療低血壓的常用方法為改變體位、靜脈擴容和血管活性藥（去甲腎上腺素與麻黃堿）的使用等。有研究顯示，產婦低血壓時應用血管活性藥會導致新生兒酸中毒，晶體液的預擴容作用由于快速再分布而效果欠佳。為了降低胎兒娩出后產婦低血壓發生率，許多學者在麻醉前為產婦預先輸注適量膠體液，且取得了較好的效果。因此，我們選擇了循環穩定性較好的左旋布比卡因，同時結合術前膠體預擴容技術來探討不同劑量的0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯合麻醉（CSEA）對產婦血流動力學及新生兒Apgar評分的影響，以期找到膠體預擴容0.5%等比重左旋布比卡因CSEA的最佳劑量。

本研究采用中分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液擴容，可保持血管內液與組織間液的平衡，不引起組織脫水及肺水腫，具有維持血容量和提升血壓的作用。研究中，新生兒1 min和5 min Apgar評分均為8～10分，差異無顯著性，提示膠體預擴容不影響胎兒氧供。麻醉前30 min膠體預擴容提高了產婦CO，具有穩定血流動力學的作用，很好地抵抗了麻醉后外周血管擴張導致的CO不足，且惡心嘔吐發生率也較低。

3.4 產婦低血壓及不良反應的預防和處理

低血壓是腰硬聯合麻醉下剖宮產術中最常見的嚴重并發癥，不僅危及產婦安全，而且可導致胎盤低灌注危及胎兒安全。本研究結果顯示，輸入膠體液進行預擴容，可有效預防麻醉后CO下降，雖不能防止血壓下降，但可以減輕血壓下降的幅度，在一定程度上緩解麻醉帶來的負面影響。另外，剖宮產產婦妊娠期間往往已經存在不同程度的組織水腫，快速大量輸入晶體液易出現肺水腫。膠體液能明顯改善組織氧供和微循環，并可增強心肌收縮力。羥乙基淀粉130/0.4的膠體滲透壓和血清相似，血液擴容及血管內半衰期長，為3～6 h，可抑制毛細血管滲漏，降低肺水含量，有助于預防肺水腫，較適用于剖宮產產婦術前預擴容［8］。

為了預防低血壓發生，我們推薦在麻醉給藥前30 min快速輸入羥乙基淀粉130/0.4（15 ml/kg·h）預擴容，從而降低低血壓發生率。但F組低血壓發生率為30%，表明交感神經被廣泛阻滯（包括心臟交感神經）不能用擴容解決，同時仰臥位子宮壓迫下腔靜脈對回心血量的影響，麻醉后可能更為明顯。故產婦出現低血壓時應積極改善子宮對下腔靜脈的壓迫，同時應用麻黃堿進行處理。惡心嘔吐是較常見的不良反應，低血壓、迷走神經反應增加以及手術操作、產婦精神因素等均可引起。E組出現的手術牽拉反應可能是麻醉不完全所致。本實驗中F組有3例產婦出現胸悶、呼吸困難，并伴有不同程度低血壓、惡心，測得神經阻滯平面高于T2。說明麻醉平面過高導致呼吸肌麻痹、心臟交感神經被抑制對循環和呼吸的干擾相當大。為防止麻醉平面再次升高，抬高手術床使產婦處于頭高腳低位，用麻醉機給予人工間斷輔助呼吸后好轉。E組血流動力學無明顯波動，但肌松不完全。所有產婦SPO2均維持在95%以上，由于面罩吸氧及輔助呼吸措施，胎兒娩出后Apgar評分均為8～10分，表明對胎兒無明顯影響。左旋布比卡因對運動神經的阻滯作用相對較弱，術后下肢運動功能恢復時間短，對產婦術后功能恢復有益，且對肝腎功能無明顯影響。

綜上所述，預擴容0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯合麻醉用于剖宮產術，可降低低血壓和惡心嘔吐發生率，并且不會引起新生兒Apgar評分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管內麻醉后產婦血流動力學更穩定。

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R719.8

A

1671-1246（2015）13-0146-03

0.5 %等比重左旋布比卡因預擴容腰硬聯合麻醉可安全用于剖宮產術，能夠降低低血壓和惡心嘔吐的發生率，并且不會引起新生兒Apgar評分下降，其中10.0 mg左旋布比卡因椎管內麻醉后產婦血流動力學更穩定。