太倉“大病再保險”的實踐與思考

李良

[摘 要] 隨著新醫改的不斷推進，尤其是全民基本醫保覆蓋以后，居民抗疾病經濟風險的能力有了一定改進，但“因病致貧、因病返貧”的現象仍然突出。蘇州太倉“大病再保險”項目在解決老百姓“大病致貧”問題所取得的成效是有目共睹的。為充分發揮“大病再保險”的社會管理功能，應進一步完善“大病再保險”的籌資機制，切實加強監管，提高風險管控的廣度和深度，實實在在地減輕大眾的大病醫療費用負擔。

[關鍵詞] 太倉市；“大病再保險”；聯合辦公；主動理賠；實踐與思考

[中圖分類號] F560 [文獻標識碼] B

一、蘇州太倉“大病再保險”的主要做法

（一）差異繳費、公平待遇，探索“大病再保險”保障效應的城鄉均等化

太倉市職工醫保和城鄉居民醫保已統一納入蘇州太倉市“大病再保險”的參保范圍，統一享受同樣的保障待遇。為切實減輕參保群眾的經濟負擔，減少“因病致貧、因病返貧”現象，太倉醫保與中國人保健康江蘇分公司經過研究論證，反復精算厘定，確定了“大病再保險”在基本醫保“保基本、廣覆蓋”基礎上，為參保群眾（單次住院治療自負1萬元以上、年度住院自負累計超過1萬元）提供53-82%分級累進補償，上不封頂。具體“大病再保險”保險金補償標準如表1。當然，有些自費醫療費用是得不到“大病再保險”的補償，例如，病人主動要求的較奢侈、高消費等10項自費醫療費用就不在報銷范圍內，以規避道德風險。

在確定“大病再保險”補償方案后，太倉醫保與人保健康江蘇分公司共同細化了“差異繳費、公平待遇、傾斜補償”的保障方案，最后決定城鎮職工與城鄉居民分別按每人每年50元和20元的保費標準向人保健康江蘇分公司繳納，購買“大病再保險”。雖然城鎮職工與城鄉居民存在差異性繳費，但他們享受同樣的保障待遇，甚至在相同醫療總費用負擔下居民從“大病再保險”獲得的補償金額高于城鎮職工，實現“大病再保險”保障效應的城鄉均等化

（二）聯合辦公、專業運作，探索基本醫療保險與“大病再保險”的管理服務一體化

按照“政府主導、聯合辦公、專業運作、便捷服務”的原則，蘇州太倉醫保中心與人保健康江蘇分公司實行聯合辦公，為城鄉居民的基本醫保和“大病再保險”提供一體化的專業服務，實現了管、辦分離，提高了辦事效率，降低了行政成本。太倉醫保中心與人保健康江蘇分公司聯合辦公管理服務一體化主要體現在以下三個方面：一是建立一體化的專業隊伍。一方面，人保健康江蘇分公司在項目中投入了專業人力，這些專業人士通過醫院巡查、床前走訪、患者慰問、政策宣傳、咨詢服務、信息溝通等環節，積極參與到基本醫保涉及的各個環節。另一方面，通過規范大額病案審核制度，整合醫療審核專家隊伍，大大提高了審核效果的權威性。二是建立一體化的結算平臺。人保健康江蘇分公司在太倉市社保辦公大廳設立服務窗口，為參保對象辦理保險金補償提供便利。三是建立一體化監管機制。人保健康江蘇分公司成立了醫院巡查隊伍，在太倉市醫保中心的指導下，聯合醫保中心稽核部門對醫療機構進行風險管控。通過駐院代表走訪定點醫院，利用醫保中心信息系統與醫院住院登記信息詳細了解醫保住院病人的數量、科室分布等有關信息，如發現掛床及冒名頂替、冒名就診取藥、串換藥物以及其他不嚴格執行醫保規定的情況做好詳細記錄，填寫《醫院巡查記錄表》并及時匯報，有效控制了不合理醫療費用支出。

（三）主動理賠、以民為本，尋求理賠服務的便捷化

為了讓“大病再保險”這項著力改善民生的工作在理賠過程中體現以民為本，人保健康江蘇分公司在太倉醫保中心設立了結算窗口，并與太倉醫保中心共同開發了大病保險結算信息管理系統。該系統改變了保險行業的傳統做法——被動“上門索賠”，創造性地實施了“主動理賠”流程，對符合“大病再保險”報銷條件的醫療費用實現自動結算。當大病患者的自負比例達到報銷標準，聯合辦公室就立即啟動“大病再保險”程序。情形一：對于單次住院自負費用超過1萬元的情形，以太倉社會基本醫保結算后的數據為依據，系統生成理賠數據后，由太倉社保管理系統及時通知到受益群眾，在“大病再保險”結算窗口即時受理日常案件，受理后經確認，理賠款匯入受益群眾銀行卡。情形二：對于單次住院自負不滿1萬元但年度累計超過1萬元的情形，由太倉醫保中心信息系統與人保“大病再保險”結算信息系統對接，合并統計數據，在結算年度完成后，一次性結算，通過社保管理網絡系統集中受理、集中通知、集中賠付。整個理賠流程高效、快捷、便利，體現了“以民為本”的核心理念。

二、蘇州太倉“大病再保險”取得的成效

（一）實現了“醫保普惠”向“大病特惠”的延伸

太倉市為高額住院自負費用提供53%～82%的比例補償，是在“醫保普惠”基礎上向“大病特惠”的延伸。從太倉“大病再保險”第一年的運行情況來看，成績是有目共睹的。第一，參保人員自負醫療費用的實際報銷比例大大提高了，有效緩解了病患的經濟負擔，見表2。第二，有效放大了太倉醫保的基金效應。2011年太倉市參保人員超過53萬人，“大病再保險”籌資2000余萬元，相當于太倉醫保基金累計結余的3%，而“大病再保險”項目為1296名職工、1308名城鄉居民，共2604名參保患者提供“大病再保險”再次補償，受益人群占太倉總參保人數的4.9‰。太倉“大病再保險”在解決病患“因病致貧、因病返貧”方面作用頗為明顯。

表2 太倉“大病再保險”對住院醫療總費用的實際報銷情況

單位：萬元/%

資料來源：根據網絡搜集的資料整理而來。

（二）實現了城鎮職工與城鄉居民的互助共濟

太倉市“大病再保險”改變了傳統基本醫保制度不同群體間城鄉分割存在差異的局面，對城鎮職工和城鄉居民實施無差別的大病保障政策，在籌資、待遇設計等保險理念上充分體現了互助和公平，確立了“差異繳費、公平待遇、傾斜補償”的保障方案。雖然城鎮職工與城鄉居民的繳費標準有所區別，但他們享受的大病保險保障待遇是同等的，提升了醫保制度的公平性。從太倉“大病再保險”的參保結構來看，城鄉居民占總參保人數的比例為32.5%，城鎮職工占比為67.5%，考慮到城鄉居民和城鎮職工繳費標準的不同，城鄉居民的繳費占總保費的比例僅為16%，而城鎮職工的繳費占比達到84%。從實際報銷數據來看，城鄉居民獲得的補償達到總補償金額的52%，而城鎮職工獲得的補償為48%，這充分體現了太倉“大病再保險”城鎮反哺農村、向弱勢群體傾斜的設計理念，促進了醫保服務的均等化。endprint

（三）聯合辦公提升了醫保經辦專業化水平、加強了醫療管控

太倉市醫保中心與人保健康江蘇分公司開展聯合辦公，通過搭建聯合辦公平臺，引入商業保險的科學管理機制，彌補經辦力量的不足，對城鄉居民的醫保提供一體化的經辦服務，實現管、辦分離，提高了辦事效率，降低了行政成本。在太倉醫保中心和人社局的指導與配合下，人保江蘇分公司投入了一支專業隊伍，積極參與到基本醫保經辦的各個環節，如政策宣傳、稽核、巡查、審核等工作，有效減少空床、掛床等違規現象，降低不合理費用支出；并通過實施專家病案審核工作，加強了對藥物過度使用、昂貴藥物濫用等不合理現象的管控。醫保中心與人保健康江蘇分公司的聯合辦公平臺還開發了醫療費用實時預警監察平臺，對定點醫療機構（藥店）參保人員的住院用藥情況、住院結算總費用等7項指標進行實時監控，發現異常情況及時派專業人員去定點醫療機構（藥店）去調查、核實，及時匯報，建立巡查信息及時反饋機制等，有效實施醫療管控。

（四）實現了多方共贏的局面

首先，“大病再保險”項目是以提高全民大病醫保水平、降低病患的經濟負擔為目標，通過使用良性結余的醫保統籌基金，為所有參保人員向商業保險公司購買“大病再保險”。在不增加城鄉居民和城鎮職工個人保費負擔的情況下，卻大大提高了大病住院報銷比例，降低了個人醫療費用支出，有效緩解群眾“因病致貧、因病返貧”現象的發生。

其次，從政府層面而言，通過引入商業保險機構專業化的管理與服務，擴充了經辦資源，放大了基本醫保的效用，有效改善了民生，提升了太倉醫保的服務水平。太倉市為所有參保人員購買“大病再保險”的做法，通過商業保險公司對參保人員的大額自負醫療費用進行再次補償，有效減輕了病患的經濟負擔。“大病再保險”用小部分的基金，保障了全市100%的重大疾病參保人員醫療待遇，“四兩撥千斤”的效果十分明顯。

最后，人保健康在“保本微利”的基礎上，贏得了政府、參保群眾的認同，擴大了公司的社會影響，提升了品牌形象，促進了公司發展。未來，對于大額醫保的推廣，保險公司必須在產品設計、風控機制的制定、專業化信息共享平臺的建立、專業特色服務的提供等方面多下工夫，做足文章。

三、對太倉“大病再保險”工作的思考

（一）進一步完善大病保險的籌資機制，為項目可持續發展奠定基礎

太倉醫保中心與人保江蘇分公司簽約時約定，人保江蘇分公司承辦當地大病保險的經辦服務費為4.5%。雙方約定在“保本微利”的基礎上結余共享、風險共擔，在扣除經辦服務費后，當年度有結余時，雙方各得50%，返還醫保基金；年度出險時，雙方各承擔50%。具體從第一年的運行情況來看，2011年人保江蘇分公司經辦的“大病再保險”共籌資2037.2萬元，扣除賠付與相關支出后，結余率約5%，實現了“保本微利”的設計目標，有利于“大病再保險”項目的可持續發展。截至目前，太倉市醫保基金累計結余超過8億元，若按照2011年“大病再保險”籌資約2100萬元的水平，此項目的籌資額占醫保基金總盤子的2.6%左右，僅用醫保基金的利息即可實現支付。況且這一比例還有進一步下降的趨勢，這樣太倉醫保基金的安全性、可持續性得到極大保障，參保群眾的大病醫療費用實際報銷比例也有進一步提升的可能。

在“大病再保險”的實際操作過程中，各地方應緊密結合當地的經濟水平、醫保籌資能力、醫保補償水平、大病醫療費用情況等因素，科學合理確定“大病再保險”的籌資標準。各地應在加強測算和風控的同時，積極探索未來采取醫保統籌基金出一點、地方財政補貼一點、群眾個人賬戶釋放一點等多元化籌資機制，保障該項目的可持續發展。

（二）切實加強監管，提高風險管控的廣度和深度

1.加強對商業保險公司承辦大病保險的監管

第一，相關部門要將與商業保險公司簽訂“大病再保險”的相關事宜，如籌資標準、補償水平、理賠流程和收支情況等向社會公開，接受監督。第二，通過建立日常抽查、定期檢查、投訴受理渠道等多種監督方式，督促商業保險公司按合同要求提高醫保服務質量和服務水平，包含參保人員的信息安全，保護隱私，防止信息外泄，并對違法違約行為嚴肅處理。第三，保險業監管部門要做好商業保險公司的從業資格審查、服務質量與日常業務監管，提高商業保險公司的償付能力，加強對其市場行為監管，并對商業保險公司的違規行為加大查處力度，積極發揮市場機制的作用，更好地推進項目的開展。

2.加強與定點醫療網絡合作，強化對醫療機構和費用的管控

商業保險公司應加強與地方醫保中心、醫療機構合作，擴大醫療巡查、健康管理等工作的廣度和深度。同時，協同醫保中心和醫療機構完善大額病案的審核工作，進而形成“專家病案審核”機制，防控不合理醫療行為和費用，提高醫療服務質量，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

[參 考 文 獻]

[1]顧庭葦.探析商業保險介入基本醫療保險后政府職能的轉變[J].勞動保障世界，2014（6）

[2]陸鵬.全面推進火災公眾責任保險充分發揮保險社會管理功能[J].上海保險，2012（12）

[3]江蘇太倉推大病醫療再保險機制[N].中國保險報，2012-02-02

[4]“太倉模式”引發全國關注[N].中國保險報，2012—09-25

[5]江蘇太倉：“大病再保險”漸入佳境[N].中國保險報，2012-08-23

[責任編輯：潘洪志]endprint