醫?；ネ?，告別跑腿兒報銷

■文/本刊記者 張 苗

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■文/本刊記者 張 苗

苗芳/攝

異地養老成為越來越多老年人的現實選擇，有些是因為家庭規模日趨小型化而不得不投靠子女，有些則是選擇了候鳥式的生活方式。然而，離開參保地，老人們看病報銷的問題又該如何解決呢？

在天山腳下參保，到南海之濱探親，退休了的單大姐突發疾病，卻意外成為第一位享受異地就醫“即時結算”的新疆參保人。2014年12月，當記者在三亞跟單大姐聊起異地醫療這些事兒時，大姐感觸頗深……

驚喜收獲即時報銷

單大姐是2014年才從新疆維吾爾自治區哈密市侇伊吾縣黨校退休的。退休后她和老伴的第一計劃就是趕往海南，看望在四川航空三亞運行基地工作的兒子。2014年8月23日，單大姐和老伴抵達三亞鳳凰機場。然而一下飛機，她便感覺頭暈、耳鳴、心臟不舒服。原以為休息幾天就好，沒想到癥狀卻不見減輕。單大姐有些焦慮，這要在海南看病，醫保能給報銷嗎？后來，老伴給哈密市社保局打了電話咨詢此事。對方了解情況后，建議先在三亞治療，回頭再把單據拿到哈密醫保報銷。于是2014年8月27日，單大姐住進了解放軍301醫院三亞分院，對之前早有征兆的高血壓、心臟病進行系統治療。單大姐安心了，可單大姐的兒子對于母親出院后還要長途跋涉去新疆報銷的事情卻很是擔心。事情說來也巧，單大姐住院期間，新疆維吾爾自治區社保局醫保中心異地醫療工作負責人傅勇忠的一位朋友在一個名為“三亞新疆人”的微信群里發布消息，說新疆、海南即將開通跨省異地就醫即時結算，目前系統已經進入測試階段。同在這個群里的單大姐的兒子看見了，立刻向這位網友要了傅勇忠的電話。

傅勇忠后來回憶，當時他正帶隊在海南省社保局測試省級異地就醫平臺與醫院端的聯接狀況，“小伙子不知怎么就知道我電話了，打過來問他母親那次住院能不能趕上即時結算？由于前期我們已經測試過兩次，系統跨省聯接沒有問題，所以我告訴他可以?！?/p>

“后來我們又聯系了哈密市社保局，跟他們一起在跨省異地就醫信息系統中確認了單大姐的信息。”傅勇忠說，“由于新疆與海南的跨省異地就醫即時結算，是采用海南省的診療目錄、藥品目錄和醫療服務設施項目，并依據參保地的醫保待遇標準來進行結算，我們還需要測試系統計算出來的數據準不準確。醫院通知單大姐9月5日出院，我們在當日上午對單大姐的報銷結果也進行了測試，結果顯示，系統計算和我們人工計算的數據完全一致。”

2014年9月5日下午，單大姐順利出院。出院結算時，她只支付了個人承擔的費用，醫保支付的部分則由解放軍301醫院三亞分院與新疆的醫保經辦機構進行結算?！鞍蠢碚f跟孩子在一起，相互能有個照應，之前是考慮年紀越來越大，少不了要麻煩醫保，所以不敢輕易離開新疆?，F在異地就醫結算這么方便，我們決定留在孩子身邊，不走了?！眴未蠼阏f。

探索三種結算模式

在海南省社會保險事業管理局，記者了解到，早在2009年，海南省政府就撥出360多萬元專項經費，用于跨省就醫結算系統平臺開發建設。以實現信息共享為基準點，兼顧各統籌地不同特點，海南省社保局建立并逐步完善了異地就醫結算平臺的各項功能。目前，這個系統平臺可以和各?。▍^、市）任何統籌地區經辦機構開展異地就醫結算業務。依托這個平臺，海南還探索出三種結算模式，包括即時結算模式、延遲結算模式和點對點結算模式。

據海南省社會保險事業局醫療保險處副處長陸燕介紹，即時結算模式，是依托跨省就醫結算系統平臺，采用就醫地的診療項目、藥品目錄和醫療服務設施項目，參照參保地醫保待遇標準，經辦機構系統根據醫院上傳的病人就醫信息自動審核結算，即時回傳結算結果，參保人在就醫地定點醫院即時結賬。延遲結算模式，即醫院將參保人就醫信息“打包”上傳海南異地就醫結算平臺，由參保地經辦機構下載信息后進行審核和結算，將結果回傳平臺，醫院根據回傳結果與參保人直接結賬。點對點結算模式，則由異地定點醫療機構與參保地經辦機構直接簽訂服務協議，通過系統直聯方式實時結算。

海南省農墾三亞醫院（以下簡稱農墾三亞醫院）是海南兩家直接與省外醫保經辦機構簽訂點對點服務合作協議的定點醫療機構之一。據該院副院長田作春回憶，2009年的時候，哈爾濱在三亞過冬的人數就已超過10萬人。在哈爾濱市委市政府指示下，哈爾濱醫保主動找到農墾三亞醫院，要求進行點對點的服務合作。“后來黑龍江鶴崗市和黑龍江省本級醫保也找到我們要求點對點服務，目前我們與哈爾濱市、鶴崗市、黑龍江省三家醫保經辦機構簽訂了點對點服務合作協議。當然現在哈爾濱在三亞的人員早就不止10萬了。”田作春說。

據了解，這幾家醫保經辦機構與農墾三亞醫院均采用參保人員“住院次均定額指標”的方式進行結算。協議單位的參保人員在農墾三亞醫院住院，醫院原則上只收取30%的押金。出院時通過兩個機構間的專網專線即時結算。

“醫保經辦機構跟我們是3個月結算一次，但住院的參?；颊咴诔鲈簳r所有費用是一次結清的，所以參保人員感覺不到這個時間差。”農墾三亞醫院醫保辦主任倪梅告訴記者。

2014年12月18日，在農墾三亞醫院的醫保結算窗口，哈爾濱市參保人員李大爺的住院費用剛剛結算完畢。李大爺是2014年12月11日因為冠心病住進醫院的。通過治療，李大爺病情好轉，準許出院。這次住院共計7天，花去醫療費用4290.4元。根據哈爾濱醫保的報銷政策，統籌基金可以支付2535.3元。由于農墾三亞醫院之前沒有向李大爺收取住院押金，出院這天，李大爺個人現金支付了1755.1元。

“這兩臺電腦就是我們醫院與哈爾濱市醫保、黑龍江省醫保分別點對點聯網結算的機器。點對點聯網服務對參保人員來說確實方便，但要為更多省市的醫保患者提供服務，它就只能算權宜之計?！蹦呙氛f，“因為政策不統一，如果一個地區一條專線，根本就不現實。即便一省一個統一的異地就醫平臺進行點對點服務，我這個辦公室也需要30多臺電腦、配備30多名對應結算的工作人員?！?/p>

據了解，2009年之后，不少省市都找到農墾三亞醫院，希望簽訂點對點服務合作協議，但唯有黑龍江鶴崗市簽了下來。對此，田作春解釋說：“鶴崗是通過黑龍江省的異地就醫結算信息管理和交互過渡平臺，與我們醫院實現即時結算的，它與黑龍江省直醫保走的是一個平臺，所以如果是通過黑龍江省級平臺進行交互結算的，我們還可以接收，要單走線，我們就沒有這個接待能力了?！?/p>

三亞市社會保險事業局副局長鄧金權也向記者表示，點對點合作只能在小范圍內開展。最好的方式還是借助“金保工程”即時結算?！叭齺喪衅綍r的常住人口約為73萬人，但進入冬季，人口會激增到100多萬。外省市人員發生的異地就醫費用也通常集中在冬季。像2014年外省參保人員在三亞發生的異地就醫費用總額就達到1085.3萬元，醫?；鸾y籌支付總額為715.1萬元。”鄧金權說。

2014年12月19日，在解放軍301醫院三亞分院，醫保辦主任高進明也向記者介紹，該院2012年6月正式開診運行，6月1日與海南省社保局簽訂異地醫療定點服務協議，2012年7月份開始收治外省市的醫保患者。

“我們醫院的異地就醫服務存在兩種結算，一種是即時結算，一種是延時結算。其中即時結算效果非常好，比如重慶和新疆的參保患者，我們把其費用信息上傳到跨省就醫結算系統平臺，最多幾秒鐘，系統就回傳結算結果，患者只需支付自付部分，出院手續就一次性辦完了?！备哌M明說，“從2012年開診到今天，我們一共收治外省參保患者47人次，他們全是退休人員，所患疾病也基本是癌癥、腦血栓、心臟病等大病。目前醫保結算了45人次，還有2人現在屬于待結算狀態。出現待結算，是因為他們的參保地采用了延時結算方式，我們把審核完的數據上傳到海南省異地就醫結算平臺后，參保地醫保部門還要下載信息進行人工審核和結算，這個等待時間短則一個星期或半個月，長則一兩個月。結果回傳之后，我們打電話給出院患者，他們還得回醫院結算一次。所以我們認為未來異地就醫的服務趨勢應該是即時結算?！?/p>

需要搭上“部專線”快車

采訪中記者明顯看到，定點醫療機構、地方醫保經辦機構與海南省社保局對于異地醫療服務的判定已經不謀而合。首先在海南省內，跨市縣就醫聯網結算工作借助“金保工程”建設，從2012年10月起實現省內跨市縣就醫即時結算，省內20個經辦機構、62家異地定點醫療機構互簽了經辦及服務協議。也就是說，參保人員不需辦理轉診就可在本省范圍任何一家定點醫療機構就醫并即時結算?！巴瑯?，跨省異地就醫即時結算也應建立省級平臺和借助‘金保工程’。”陸燕說。

今年64歲的陳霆是海南省產品質量監督檢驗所的高級技術人員，也是該省質檢部門唯一一位全省優秀共產黨員，4年前才從檢驗崗位退下來。長期顧不上喝水休息的高負荷工作，讓陳霆身體一直不好，但她一直忍著，直到2011年頭部疼痛難忍才前往醫院就醫，結果被診斷患上三叉神經痛，醫生建議手術。陳霆只身在海南，女兒工作在上海。腦部手術不是小事，女兒不放心，陳霆也的確無人照顧，于是向海南省社保局申請赴上海就醫。

“我在上海交通大學醫學院附屬新華醫院做的手術。醫保沒有全國聯網，住院時押金都要交得夠夠的。這次手術我花去醫療費45022元，都是自己先墊付的。因為后續還要治療，我退休后養老金也不算高，所以手術后我休息了兩個月就急急忙忙帶著單據回海口報銷?！标愽f。

三叉神經痛手術還只是陳霆異地醫療的一個開端。2012年，陳霆回單位體檢，被查出患有乳腺癌，并且情況還十分緊急。幾乎以最快的速度，陳霆在海南省人民醫院手術并做了化療。然而當病理結果出來，陳霆再次犯了難。原本醫生對陳霆的乳腺癌術后治療有兩種方案，一種是口服用藥5年，另一種是注射靶向治療藥物——赫塞丁。但根據病理結果，醫生判斷口服用藥對她起不了作用，因此建議注射赫塞丁。赫塞丁注射為期1年，每21天注射一次，其常見的副作用有呼吸困難、血管擴張、嘔吐、水腫等等。由于女兒根本沒可能長年請假陪在陳霆身邊。無奈之下，她只好又申請去上海治療。

“我自己都不好意思了，總來麻煩醫保。而且赫塞丁還特別貴，1支就要24000元。但是陸燕處長她們特別體諒，不但批準我去上海治療，還提醒我至少準備15萬元，中國癌癥基金會根據患者的家庭經濟狀況，應該也會每6支藥贈送1支?！标愽f，“后來我每注射完6支藥就趕緊回海南報銷，帶著報銷款又趕回上海治療，因為畢竟有21天的期限。雖然沒有聯網，但醫保每次都是加快辦理，15天之內就報銷完畢。我給她們添了不少麻煩?！?/p>

“其實參保人員來回報銷也非常辛苦。我們之所以沒跟上海聯網，是因為全國各地都有大量人員去往上?？床?，他們的經辦機構和信息系統難以承受。所以最終的解決方案還是要各省建立省級異地就醫平臺，然后借助國家平臺實現對接?！标懷嗾f，“2013年9月我們實現與重慶市跨省就醫結算平臺信息對接，參保人可以在對方定點醫療機構實現異地就醫即時結算，就是搭上了人社部專網才實現的。現在新疆、云南的省級平臺都申請到部專網的接入權，我們與這兩個省也是通過部專網進行信息交互的。從目前運行情況看，部專網非常穩定，速度快，信息安全也有保障。未來如果真能建立起專門的異地就醫結算國家平臺，我們只需要建立一個對國家平臺的接口，就能與全國所有省份實現互通?！?/p>