中國農村醫療救助給付水平橫向公平問題研究

白 晨，顧 昕

（北京大學 政府管理學院，北京 100871）

一、引言

2003年，民政部、衛生部、財政部聯合出臺《關于實施農村醫療救助的意見》，在全國范圍內開啟農村醫療救助制度試點工作。各級政府通過公共財政預算和社會捐助等多種渠道籌集救助基金，對目標定位下的農村貧困人群，提供代繳新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）參合費和大病救助等服務。到2006年年底，全國所有涉農的縣均建立起農村醫療救助制度。

作為社會安全網的一個組成部分，醫療救助制度的功能在于確保貧困人群對基本醫療服務的可及性。自2003年以來，農村醫療救助制度建立已10年有余了，這項制度的運行情況值得加以詳細的考察。限于篇幅，本文只關注其運行的一個方面，即農村醫療救助在給付水平上是否存在著地區差異，以及由此產生的“橫向公平性”的問題。所謂“橫向公平”，包含兩層意思：一是最低標準（minimum standards），即政府對國民生存與發展所必需的某些物品或服務，諸如食品、衛生、醫療、教育、住房等，應設立最低供給線，滿足民眾的“基本需要”，并保證在已經確定的最低水平上實現均等供給；二是平等可及（equal access），即民眾至少可以在最低標準下擁有平等的機會獲取這些物品和服務[1]。醫療救助是各地貧困人群所必需的一種公共服務，而橫向公平是公共服務均等化的結果。醫療安全網的建設要實現橫向公平性，意味著在不同地區，大體同樣貧困的人群應該獲得大體同等水平的醫療救助。

醫療救助的最終受益者是貧困人群中接受醫療服務的患病者。在任何一個較大的地區，患病者人數眾多，他們所接受的醫療服務千差萬別，不可能均等化。因此，考察醫療救助的橫向公平，不可能也不應該從分析受益者所獲得的醫療服務數量和質量入手。況且，農村醫療救助制度的一個重要服務內容是為目標定位的所有人繳納新農合參保費，因此其目標定位人群基本上就是其受益人群。如果目標定位人群達到一定的規模（從而其發病率大致相當），并且暫且忽略醫療服務人均費用水平的地區差異，那么一個均等化的醫療救助體系，其人均給付水平應該達致一定的均等化水平。因此，以目標定位人群為基數的醫療救助人均支出水平，就是衡量這一制度橫向公平性的一個良好指標。

考慮到省級數據經過均等化處理，難以反映地方醫療救助給付的實際不平等程度，因此本文將基于地級市統計數據，來考察農村醫療救助人均支出水平的地區不平等，以透視這一制度橫向公平性的實現程度。幸運的是，歷年《中國民政統計年鑒》的光盤版中載有地級市的統計數據，但這些難得的數據尚未得到公共政策研究界的充分關注和分析利用。本文基于2006—2012年的數據①，首先運用一些常用的不平等性統計方法（尤其是基尼系數），來描繪農村醫療救助給付水平的地區不平等性。接下來，本文運用基尼系數與泰爾L指數分解法，進一步考察農村醫療救助服務給付水平地區差異性的構成原因和貢獻因素。

二、農村醫療救助給付水平的不平等性

中國農村醫療救助的目標定位和受益人群基本上等同于農村最低生活保障制度（以下簡稱“低保”）的目標定位人群，而農村低保的目標定位人群基本上由三類人組成：（1）五保戶家庭成員；（2）各類領取定期定量社會救濟（社會救助）的人群，大多泛稱“特困戶”；（3）重點優撫對象。當然，在低保目標定位人群之外，還有一些貧困人群接受各種臨時性的社會救助，他們有時也會成為醫療救助中大病救助的對象，但這類非低保對象的醫療救助受益者人數一般極少，在統計上即便忽略不計也不會對統計分析的定性結論產生實質性的影響。

本文采用“人均醫療救助支出”作為醫療救助給付水平的指標。作為分子，各地級市“當年農村醫療救助總支出”數據來自歷年《中國民政統計年鑒》（光盤版）中“預算資金總體支出情況”（或“費用支出明細和基本數字”）中“醫療救助”項。作為分母，農村醫療救助基礎目標定位人群包括低保戶（含特困戶）、五保戶及重點優撫對象三類②，其規模由《中國民政統計年鑒》（光盤版）中“農村居民最低生活保障人數”“農村特困戶”“農村集中供養五保戶人數”“分散供養五保戶數”“定期撫恤人數”（包括農村烈屬、農村因公犧牲軍人家屬及農村病故軍人家屬人數）和“定期補助人數”（包括在鄉紅軍老戰士、在鄉西路紅軍、在鄉復員軍人、在鄉退伍軍人）加總獲得。此外，由于西藏在農牧區長期實行面向藏族的免費醫療政策，有其制度上的特殊性，與其他地區不具有可比性，因此不納入本文的考察范圍。

總之，我們以“人均醫療救助實際支出”表示農村醫療救助的給付水平。在此基礎上，可通過計算“人均醫療救助實際支出”的不平等指數（基尼系數、泰爾指數），進一步考察醫療救助給付的橫向公平性。基尼系數是目前廣泛運用的不平等或均等性的測度方法，國外學者多以基尼系數作為測量醫療、教育等公共投入及產出分配效應的綜合指數[2]。基尼系數的取值介于0至1之間，反映了不同地區同等條件群體獲取公共投入（或產出）水平從完全平等（0）到極端不平等（1）的變化。由于基尼系數對低支出水平地區公共投入變化不敏感，因此學者們一般會同時引入對這一變化比較敏感的泰爾L指數。該指數取值越大，表明支出分配不平等程度越高[3]。

中國農村醫療救助制度自2006年在全國范圍內普遍建立以來，中央及地方政府不斷加大給付力度，提高保障水平。2006—2012年，農村人均醫療救助給付水平從最初44.87元增長至254.97元，翻了近6番（參見下頁表1）。特別是2009年中央《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》頒行以后，醫療救助給付水平增長幅度更是不斷提高。從標準差統計來看，2009年以前上升趨勢顯著，到2009年高達498.34，此后雖有下降趨勢但仍然維持在較高水平。由此可見，隨著給付力度的不斷加強，地級市間醫療救助給付水平的差異性并沒有因此消除。2006年，人均給付水平最高的廣東東莞市比最低的遼寧阜新市高出501.42元，相差近300倍。此后該差距不斷擴大，到2012年，最高的新疆克拉瑪依市比最低的遼寧錦州市高出2314.95元，相差約108倍。

在2006—2012年間，人均醫療救助預算投入標準差及最大最小比值的上升，在一定程度上揭示了醫療救助給付水平日益顯著的地區不平等性。但是，此類指標在度量籌資均等化時存在兩點不足：1）在各省醫療救助預算投入普遍增長的情況下，它們會高估給付水平的地區不平等程度；2）不具備“齊次性”，即當改變度量單位時，盡管籌資水平沒有任何變化，但它們給出的不平等程度會隨之變化[3]。因此，本文將通過對醫療救助給付水平基尼系數和泰爾L指數的測算，考察給付水平地區差異背后的橫向公平性問題。

統計結果顯示（參見表2），盡管近年農村人均醫療救助給付水平大幅提高，但地級市間給付水平的不平等性不僅沒有顯著下降，反而持續波動，并總體上維持在“很不平等”的高水平之上。2006—2012年，農村醫療救助人均給付的基尼系數與泰爾L指數均值分別高達0.492和0.633，不平等程度非常顯著；其中，2007年，農村醫療救助人均給付不平等程度最高，基尼系數與泰爾L指數分別高達0.595和1.001。隨著試點的結束，農村醫療救助制度在全國所有涉農縣的普遍建立，其給付水平的不平等性在2008年有了一定程度的下降，基尼系數與泰爾L指數分別降至0.530和0.674。此后，人均給付的不平等性進入一個持續的波動階段，除2010年和2012年略有緩和外，其余年份仍在加劇。2012年，人均給付的基尼系數與泰爾L指數分別為0.352、0.245。可見，農村醫療救助給付橫向公平性問題仍然突出。

表1 農村人均醫療救助給付水平統計（2006—2012年） 單位：元

表2 農村人均醫療救助給付的基尼系數與泰爾L指數（2006—2012年）

三、農村醫療救助給付的組群與要素分解

在這一節，本文將通過對給付不平等指數的組群與要素分解，進一步探究農村醫療救助給付的地區與結構差異及其對總體不平等的影響。目前，常用的不平等指數分解技術主要包括組群分解與要素分解兩大類。所謂“組群分解”，即通過將總體不平等表達成若干組群間不平等和組群內不平等的加權總和，以考察組群間和組群內不平等對總體不平等的貢獻。組群分解主要通過兩種途徑實現，即泰爾指數分解與基尼系數分解。首先，泰爾指數是一種可以按照加法分解的用于衡量個人之間或地區間不平等度的指數。人們在對泰爾指數分解時，大多選擇泰爾L指數。因為該指數分解結果不受組群間和組群內的計算順序影響，且權重總和為1，可以更好地反映組間和組內不平等對總不平等的貢獻。基尼系數分解與泰爾指數原理相近，一般采用Pyatt分解法。所不同的是，比之于泰爾指數，基尼系數分解除組群內部分、組群間部分外，還存在一個“交疊項”問題。學術界一般認為“交疊項”暴露了基尼系數分解無法將總體不平等徹底分解的弱點，因而大多使用泰爾L指數分解[3]。

所謂“要素分解”，即通過將總體不平等表達為若干構成要素的加權總和，以考察不同構成要素對總體不平等的貢獻。在20世紀末和21世紀初，要素分解一般是通過“Shorrocks分解法”實現，但這種方法有兩個特點（或局限性）：1）只能對基尼系數進行分解；2）要求分項要素的數據具有可加性，即只能分解同質要素（如各類收入），無法考察不同性質要素（如教育、年齡、性別、政策）對總體不平等程度的貢獻[3]。2006年，“Shorrocks分解法”得到了進一步拓展，出現了一種新方法——“descogini分解法”。比之于前者，“descogini分解法”的優勢在于，它不僅可以依構成要素對總體不平等進行分解，同時還可以考察各要素邊際變化對總體不平等的影響。

（一）農村醫療救助給付水平的地區不平等性

首先來看地區差異。2006—2012年，農村醫療救助給付水平的地區不平等性總體呈“東高西低”的基本態勢（參見表3）。東部各市人均給付不平等程度最高，其基尼系數與泰爾L指數平均高達0.544、0.683。中西部略低，其中西部分別為0.409、0.407，中部分別為0.399、0.549。

從歷年變化情況來看（參見表3）：2006年，在農村醫療救助制度全面實施初期，各地區人均給付水平都呈現出顯著的不平等性。其中，東部地區最為嚴重，其基尼系數高達0.568；西部次之，為0.484；中部較低，為0.450。2007年，隨著醫療救助制度在農村地區的廣泛建立，中部地區人均給付的不平等性出現顯著下降，其基尼系數、泰爾L指數分別降至0.291、0.133；但相比之下，東西部地區不平等性“不降反升”，其基尼系數與泰爾L指數分別升至0.694、0.601。2009年，衛生部、財政部等部門先后下發《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》和《促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，要求地方政府擴大醫療救助基金規模，提高給付水平，“用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務的醫療救助制度”；并提出到2011年實現“國家基本衛生公共服務項目普及，城鄉和地區間公共衛生服務差距明顯縮小”的均等化目標。此后，東西部地區醫療救助給付水平的不平等程度有了一定的改善；特別是西部地區，2010年，其基尼系數與泰爾L指數分別降至0.261、0.118，降幅顯著。中部地區醫療救助給付水平的不平等性在經歷2009年的反彈之后也出現持續下降的趨勢，到2011年，其基尼系數和泰爾L指數降至最低點，分別為0.231、0.087。盡管如此，截至2011年，各地區醫療救助給付水平遠未達到中央政府實現醫療救助服務均等化的目標要求。到2012年，除中部地區略有上升外，其余地區給付水平的不平等性均有緩和。但相比之下，東部地區不平等性仍然十分突出，其基尼系數高達0.415，與中西部地區差距日益顯著。

表3 各地區農村人均醫療救助給付不平等性（2006—2012年）

此外，泰爾L指數分解顯示（參見表4），農村醫療救助給付的地區不平等不僅來自地區間，同時也來自地區內部。如表4所示：2006年，地區內醫療救助給付水平高度不平等，其泰爾L指數高達0.461，相比之下，地區間泰爾L指數僅有0.004。此后，地區內泰爾L指數盡管有所波動，但其不平等程度仍遠高于地區間，泰爾L指數平均高達0.429，不平等程度非常明顯。可見，農村醫療救助給付水平的總體不平等主要來自地區內部的不平等。

（二）農村醫療救助給付結構的不平等性

農村醫療救助給付水平的橫向公平問題不僅源于地區差異，同時還源于結構差異。農村醫療救助制度實施初期，給付結構相對單一，以自付醫療費用（基本上是住院費用）報銷為主。2005年，民政部在《關于加快推進農村醫療救助工作的通知》（民發〔2005〕121號）中提出“做好（醫療救助）與新型農村合作醫療制度銜接”的要求。此后，各地政府開始積極探索醫療救助與新農合的銜接路徑。到2009年，民政部在《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》中將“搞好醫療救助制度與相關社會保障制度的銜接”作為一項基本原則最終確立下來。在這個過程中，農村醫療救助給付結構日趨多元，形成以資助救助對象參加新農合（以下簡稱“資助參合”）和“大病醫療救助”相結合的綜合型救助模式。

表4 農村醫療救助給付水平泰爾L指數組群分解（2006—2012年）

在制度實施的實踐中，“資助參合”又稱“一次救助”，是指通過資助農村貧困人群參加新農合的方式，使醫療救助對象享受到相關基本醫療保障待遇，從而提高醫療保障網絡對貧困人群的可及性。“大病醫療救助”又稱“二次救助”，是指對救助對象在扣除各項醫療保險可支付部分及社會慈善捐助金額之后個人負擔超過一定金額的門診或住院醫療費用，再給予一定比例或一定數量的補助。“二次救助”進一步強化了農村醫療救助的保障力度，能夠有效降低貧困人群因“大病支出”而引發的經濟風險。

我們運用shorrocks分解法分析給付結構因素對給付水平地區不平等性的貢獻程度。首先，shorrocks分解顯示（參見表5）：農村醫療“二次救助”的不平等程度普遍高于“一次救助”，其平均基尼系數分別為0.529和0.493，對總體不平等的平均貢獻率分別為81.31%和11.59%。可見，農村醫療救助給付的地區不平等性主要來自“二次救助”的水平相差懸殊。從歷年變化情況來看，兩種給付形式變化趨勢相對一致。2006年，“一次救助”與“二次救助”的不平等性均非常突出，其基尼系數分別高達0.549、0.556。此后，二者的不平等程度持續波動，但整體呈下降趨勢，其中，尤以“一次救助”降幅較快。2012年，盡管二者的基尼系數降至最低點，分別為0.334、0.390，但不平等程度依然維持在較高水平。

表5 農村醫療救助給付結構shorrocks分解（2006—2012年）

提高“一次救助”和“二次救助”的給付水平對總體不平等會產生怎樣的影響？“desgogini分解”顯示（參見表6）：提高“一次救助”的給付水平，有助于降低總體給付的不平等性。2006年，“一次救助”給付水平每提高1%，總體給付的基尼系數會下降0.050個百分點，其均等化效用還不顯著。到2012年，增加“一次救助”投入所帶來總體不平等的降幅達到0.080個百分點，均等化效用有所增強。但相比之下，“二次救助”對總體給付不平等的影響卻非常消極，增加“二次救助”投入并不利于總體不平等的削弱，這與地級市間“二次救助”給付水平的巨大差異相關。2006年，“二次救助”給付水平每提高1%，總體給付的基尼系數上升0.030個百分點。到2012年，“二次救助”給付水平提高所引發的總體不平等性的上升幅度達到0.080個百分點。

表6 農村醫療救助給付結構的descogini分解（2006—2012年）

加強農村醫療服務建設，提高農民健康水平一直是中國政府高度關心的問題。十八大報告中，提出以農村為重點，積極推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，建立安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務的要求。然而，提供“安全有效方便廉價”的醫療服務，必然以完善的醫療保障網絡為前提。由于目前中國農村醫療保障制度尚不健全，廣大農村居民特別是貧困人群“看病貴”“看病難”問題仍然普遍存在。如果這一群體的基本醫療服務得不到有效保障，那么實現農村醫療衛生事業的全面發展將無從談起。在這樣的背景下，加強農村醫療救助制度建設，提高醫療救助給付水平，就顯得十分必要。

自2006年農村醫療救助制度在全國范圍內普遍建立以來，醫療救助給付水平不斷提高，但隨之而來的公平性問題，也應得到關注。對此，本文從“橫向公平”角度出發，運用基尼系數與泰爾指數的測量與分解法，對2006—2012年中國農村人均醫療救助給付的不平等性及其構成進行初步分析。

通過上文的分析，筆者認為結論可歸納為以下幾點：第一，中國農村醫療救助給付水平盡管逐年提高，但存在著嚴重的“橫向不公平”問題，其平均基尼系數接近0.5。第二，從地區差異來看，東部地區內部不平等問題最為突出，人均給付的不平等程度雖有所波動，但總體水平仍高于中西部，平均基尼系數接近0.6。中西部地區不平等程度盡管較東部略低，但其橫向公平問題依然不容樂觀。此外，組群分解顯示，地區差異對農村醫療救助人均給付總體不平等的影響主要來自地區內部，而非地區之間。第三，從給付結構來看，“一次救助”人均給付不平等程度較“二次救助”低。不僅如此，加大“一次救助”人均給付的投入力度，有助于降低總體給付水平的不平等性，且這種“均等化”效應呈逐年加強的趨勢。

四、農村醫療救助給付橫向公平的實現

通過上述分析結果，筆者認為，推動農村醫療救助的給付水平和給付結構邁向橫向公平，需要著力解決兩方面的問題。

首先，要優化和規范支出責任管理。過去以財政專項轉移支付為杠桿的醫療救助給付能力均等化的努力，往往只著眼于平衡地區間的差異，卻忽視了地區內部與跨區域的差異，尤其是忽略了東部地區內部的不平等性。中西部地區醫療救助人均給付基尼系數的持續下降與東部地區內部居高不下的不平等性充分說明了這一點。中央加大對中西部困難地區財政補貼力度雖然有助于這些地區醫療救助給付均等化水平的提高，但這種以地區間平衡為目標的制度設計并不能解決日益加劇的區內不平衡問題。因此，在協調東西部地區的同時，更要注重各地區內部，特別是東部地區內部的不平等問題。要做到這一點，必須首先提高中央財政轉移支付的“瞄準”能力，對東中西部困難地區都應給予相應的專項財政補貼；同時也要強化地方政府責任，尤其是需要調動省級轉移支付在平衡區內醫療救助給付差異中的積極性。

其次，要促進救助理念轉變。國際社會政策研究表明，公共服務正經歷從以“消費—生存”為導向的“救濟型”向以“能力建設”“社會投資”為導向的“發展型”的重大轉變[4]。“發展型社會政策”理念的提出必然要求醫療救助給付結構朝著多元化、綜合型方向發展。具體到中國農村醫療救助制度，這就要求，一方面要繼續鞏固“一次救助”，擴大“資助參合”覆蓋面，推動“新農合”保障網絡從最急需、最困難群體向一般低收入群體延伸。同時，提高“一次救助”的給付水平，充分發揮其在“拉平”省際醫療救助給付不平等中的積極作用。另一方面，著力解決“二次救助”的橫向公平問題，不斷豐富和完善醫療救助服務包內容，除住院服務外，將門診及初級衛生保健也納入其中，賦予貧困人群以更多自主選擇適當醫療服務的權利，這樣有助于解決醫療救助的橫向公平問題。

（注：本文是北京大學、復旦大學、吉林大學、中山大學“國家治理協同創新中心”研究成果）

注釋：

①作者的原初想法是把相關研究數據統計到2013年，但遺憾的是截至本文刊發，2014年《中國民政統計年鑒》光盤版中的數據沒有把“農村醫療救助”與“城鎮醫療救助”的資金分開，無法進行分析。針對這種情況，也可根據前幾年的數據，運用線性外推的辦法，對2013年的數據進行估算，然后再進行分析。但是，這樣處理所得的結論，可靠性自然會打折扣，頂多是提供一個猜想。考慮到研究的嚴謹性和結論的可靠，本文的相關統計數據截至2012年，特此說明——編者注。

②根據中央《關于實施農村醫療救助的意見》及地方出臺相關法規，農村醫療救助目標定位人群包括低保戶、五保戶、重點優撫對象、低保邊緣戶、低收入重病患者和其他困難群體等。考慮到各省直轄（市、自治區）基本都能將低保戶、五保戶以及重點優撫對象納入救助范圍，統計口徑比較一致；其次，《中國民政統計年鑒》中的低保戶、五保戶包含老年人、殘疾人及未成年人，因而在一定程度上能夠將“其他困難群體”中的重殘、老年人及在校學生包含在內；再次，低保邊緣戶、低收入重病患者存在數據可得性及定位標準和統計口徑不一致等問題。因此，本文以低保戶、五保戶及重點優撫對象三類群體數估計目標定位人群的基礎規模。

[1]Nicholas Barr.Economics of the Welfare State（5thedition） [M].New York:Oxford University Press，2012.

[2][美]安瓦·沙.公共支出分析[M].任敏、張宇，譯.北京：清華大學出版社，2009.

[3]萬廣華.經濟發展與收入不均等：方法和證據[M].上海：上海三聯書店、上海人民出版社，2006.

[4]James Midgley and Kwong-leung Tang.Introduction:Social Policy，Economic Growth and Developmental Welfare[J].International Journal of Social Welfare，2001，（10）:244—252.