急性肺栓塞患者心電圖表現與臨床預后的關系*

馮宇旋，單世民，黃伸伸，王亞豪，孫瑜霞，毛毅敏

河南科技大學第一附屬醫院呼吸內科洛陽471003

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是心血管疾病死亡的重要原因之一。隨著診治技術的不斷進步，APE 的病死率有所降低，但高風險的APE 患者病死率仍然高達15%［1］。因此臨床上早期發現高風險的APE 仍然是一個艱巨的任務。隨著影像學技術的進步，更多先進手段用于APE 的診斷與風險評估，如CT、超聲心動圖等［2］，但心電圖的簡便性、易操作性使其仍然是不可替代的檢查方法，同時心電圖多是患者入院時臨床癥狀尚未緩解的第一手檢查資料，對APE 的快速篩查及風險評估有獨特的優勢。APE 的心電圖表現多樣，可以是心律異常(如竇性心動過速、房顫)，傳導異常，SⅠQⅢTⅢ，肺性P 波，T 波倒置等形態學異常，還可以是正常心電圖［2－5］。以往研究［6－7］多集中在心電圖對肺栓塞診斷及與急性冠狀動脈綜合征的鑒別診斷［8］。該研究回顧性分析了525例APE 患者的心電圖表現，以探討心電圖在預測APE 患者住院期間發生臨床不良事件的價值。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2006年1月至2012年6月在河南科技大學第一附屬醫院住院、臨床診斷為APE 的患者。診斷符合2010年中華醫學會呼吸分會頒布的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中的診斷標準［9］。排除合并陳舊性心肌梗死患者5例，急性冠狀動脈綜合征者2例，甲狀腺功能亢進癥者3例及發病48 h 內無心電圖資料的33例患者，最終符合入選標準者共525例。

1．2 臨床觀察事件 ①危重患者。有以下任一種情況者定義為危重患者［6－7］:溶栓、需要兒茶酚胺類血管活性藥物來維持血壓、機械通氣、心肺復蘇。②臨床死亡。

1．3 心電圖檢查 采用日本光電心電圖記錄儀，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，由專業醫師記錄心電圖。主要分析以下心電圖特征:①心率＞100 min－1。②肺性P 波:肢體導聯P 波≥2．5 mm 或V1導聯≥1．5 mm。③電軸偏移:電軸＞90°為右偏，≤－30°為左偏。④右室傳導阻滯:QRS 間期≥0．12 s為完全性，＜0．12 s 為不完全性。⑤SⅠQⅢTⅢ/QⅢTⅢ/SⅠQⅢ:Ⅰ導聯S 波，Ⅲ導聯Q 波、T 波波幅均≥1．5 mm。⑥肢體導聯低電壓(簡稱肢導低電壓):肢體導聯上所有QRS 波幅均≤5 mm。⑦順鐘轉向:胸導聯過渡波(R =S)在V5 或者V6 出現。⑧逆鐘轉向:胸導聯過渡波(R =S)在V1 或者V2出現。⑨胸前導聯T 波倒置:胸前導聯T 波倒置≥0．5 mm。⑩房顫:心房率375～600 min－1。○11房撲:心房率240～350 min－1。○12V1 導聯QR 波，Q 波在V1 導聯上≥1．5 mm。

1．4 統計學處理 采用SPSS 17．0 處理數據。對連續性變量采用U 檢驗，分類變量采用χ2檢驗，采用logistic 回歸分析APE 患者心電圖表現與住院期間預后的關系，計算OR(95%CI)。檢驗水準α =0．05。

2 結果

2．1 患者基線資料 525例APE 患者中，男309人，女216 人，年齡14～91(60．1 ±15．7)歲，住院時間為1～116(18．1 ±13．1)d。危重患者108例，死亡患者60例。

2．2 APE 患者心電圖特征 525例APE 患者心電圖的特點見表1。心電圖正常者63例，占12．0%。常見的心電圖異常表現有心率＞100 min－1、逆鐘轉向、T V1～V3 倒置、SⅠQⅢTⅢ及IRBBB。

表1 APE 患者心電圖的異常表現

2．3 APE 死亡與未死亡患者心電圖分析 525例APE 患者住院期間死亡60例，其中男36例，女24例，與存活患者的性別分布相比，差異無統計學意義(χ2=0．037，P =0．848);死亡患者年齡(66．6 ±15．6)歲，存活患者(59．3 ±15．6)歲，差異有統計學意義(t=3．409，P =0．001)。死亡患者中異常心電圖的常見表現有心率＞100 min－1、順鐘轉向、RBBB、肢導低電壓、房顫、V1 導聯QR 波等(表2)。Logistic 回歸分析結果表明，心率＞100 min－1、RBBB、房顫是APE 患者住院期間死亡的獨立危險因素(表3)。

2．4 危重與非危重患者的心電圖分析 108例危重患者中男62例，女46例，與非危重患者性別分布相比，差異無統計學意義(χ2=0．118，P =0．731)。危重患者年齡(64．7±14．3)歲，非危重患者為(58．9 ±15．9)歲，差異有統計學意義(t =3．617，P＜0．001)。危重患者中異常心電圖常見表現有心率＞100 min－1、順鐘轉向、V1 導聯QR 波、房顫、TⅢ倒置、TV3 倒置(表4)。Logistic 回歸分析結果表明，V1 導聯QR 波、心率＞100 min－1、房顫及TV3倒置是APE 患者住院期間病情危重的獨立危險因素(表5)。

表2 死亡與未死亡患者心電圖的異常表現例(%)

表3 APE 患者心電圖異常表現與死亡關系的logistic 回歸分析

表4 危重與非危重患者的心電圖表現例(%)

表5 APE 患者心電圖異常表現與病情危重預后關系的logistic 回歸分析

3 討論

肺栓塞多是由來自下肢或骨盆的深靜脈血栓通過靜脈系統回流遷移至肺動脈，導致肺動脈栓塞而引起的一系列并發癥［1］。Geibel 等［4］的一組大樣本的前瞻性注冊登記研究顯示，異常心電圖是APE 住院患者30 d 內死亡的獨立危險因素(HR=2．560)，其異常心電圖表現包括RBBB、房性心律失常、肢導低電壓以及胸前導聯ST 段改變。Kukla 等［7］也發現，房顫、RBBB、V1 導聯QR 波、T V2～V4 倒置在危重患者中更常見。Daniel 等［10］研究APE 患者的心電圖發現，心率＞100 min－1、RBBB、TⅢ和TV1～V4 倒置及SⅠQⅢTⅢ與肺栓塞合并肺高壓的嚴重程度有關。我國也有學者［11］研究發現，胸前導聯T波倒置的出現與大面積APE 有關，同時隨著胸前導聯T 波倒置范圍的左移，APE 的嚴重度逐漸升高。該研究結果表明心率＞100 min－1、房顫是APE 患者住院期間死亡和病情危重共同的獨立危險因素，RBBB 是APE 患者住院期間死亡的獨立危險因素，TV3 倒置和V1 導聯QR 波是APE 患者住院期間病情危重的獨立危險因素。上述心電圖的改變可能與右室擴張程度相關［2］。APE 時，由于肺動脈堵塞，使肺血管床減少，肺動脈壓力升高，右心負荷增加，右心耗氧增加;而且由于右心室壓力升高，主動脈與右心室壓力差降低，冠狀動脈灌注下降，導致冠狀動脈痙攣，心肌缺血［12］。另外，除了機械性阻塞引起的右室反應變化，體內神經－激素系統激活，大量縮血管物質如內皮素、血管緊張素Ⅱ［13－14］等釋放，導致心電圖產生一系列的改變，而且肺栓塞嚴重程度與心電圖改變呈明顯正相關［15－16］。

Kucher 等［6］在一組肺栓塞的病例對照研究中發現，V1 導聯QR 波在APE 患者中常見，發生率約為19%，其中約有60%的APE 患者在住院期間死亡，logistic 回歸分析得出V1 導聯QR 波是臨床預后不良的獨立危險因素［OR (95% CI)= 8．700(1．400～56．700)，P=0．020］。該研究525例APE中，V1 導聯QR 波25例，發生率為4．8%，其中約有28%的APE 患者在住院期間死亡，52%的患者病情危重，多因素logistic 回歸分析也提示V1 導聯QR波是危重患者的獨立預后因素［OR(95% CI)=3．150(1．292～7．678)，P =0．012］。進一步研究［6］表明，存在V1 導聯QR 波的患者B 型腦鈉肽和肌鈣蛋白水平均偏高，提示心肌損傷明顯，右心室功能不全，臨床預后較差。

總之，APE 患者心電圖表現中心率＞100 min－1、房顫、V1 導聯QR 波、RBBB、TV3 倒置是其住院期間預后不良的危險因素。心電圖在評估APE 患者不良臨床轉歸中具有一定的價值，可幫助醫務人員評估APE 患者入院時病情的危重程度，還可以幫助醫務人員評估患者是否需要緊急處理和密切監測。

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