血栓抽吸在急性心肌梗死急診介入治療時的應用進展

童雨田，王懷新※(綜述)，胡奉環(審校)

(1.濰坊醫學院附屬益都中心醫院心內科，山東 濰坊 262500； 2.阜外心血管病醫院心內科，北京 100037)

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血栓抽吸在急性心肌梗死急診介入治療時的應用進展

童雨田1，王懷新1※(綜述)，胡奉環2(審校)

(1.濰坊醫學院附屬益都中心醫院心內科，山東 濰坊 262500； 2.阜外心血管病醫院心內科，北京 100037)

摘要：急性心肌梗死急診心臟介入治療時發生的無復流或慢血流可影響治療效果和臨床預后，其中主要的機制是血栓栓塞。從理論上講血栓抽吸應是有效的處理措施。近年來大量的臨床試驗證實血栓抽吸不僅可有效地使梗死相關動脈再通，并使冠狀動脈微循環保持通暢，降低無復流和慢血流的發生率。最近臨床研究表明血栓抽吸可減輕病變心肌的炎癥反應，改善微循環功能，聯合溶栓抗栓藥物可減少血栓負荷，改善冠狀動脈的血流灌注，減少梗死面積，抑制心室重塑，改善心功能，降低近期和遠期主要不良心臟事件的發生率，降低晚期支架再狹窄的發生率并減少出血并發癥，從而改善預后。

關鍵詞：急性心肌梗死；血栓抽吸；主要不良心臟事件；經皮冠狀動脈介入

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)的主要發病機制是斑塊破裂繼之血栓形成阻塞冠狀動脈導致心肌缺血壞死[1]，因此血栓抽吸(thrombus aspiration，TA)在理論上應是開通梗死相關動脈的有效措施。自Beran等[2]應用抽吸導管抽吸血栓治療STEMI以來，由于技術和經驗方面的問題得到的臨床結果不盡相同[3-4]。然而，近年來隨著抽吸導管的改進，抽吸技術的不斷完善，臨床研究規模加大，在臨床研究方面取得了較大進展。現就TA技術在急診經皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治療中的應用進展綜述如下。

1TA技術加PPCI改善STEMI患者的心肌灌注

普遍認為STEMI的最佳治療是盡早實施急診PPCI開通梗死相關動脈，最大限度地恢復心肌再灌注。常規的PPCI術可使梗死相關動脈開通，雖然90%的患者最終可獲得心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級3級血流，但這些患者中僅有2/3獲得心肌灌注血流分級(myocardial blush grade,MBG)2～3級血流[5]，即獲得TIMI 3級血流者，仍有部分患者梗死心肌得不到正常的血供而影響預后。其主要原因被認為是冠狀動脈遠端血栓栓塞、動脈斑塊碎片栓塞、微循環水腫等引起冠狀動脈微循環功能不全導致的冠狀動脈無復流及慢血流[6]。因此，TA技術的產生和發展使STEMI的救治水平進一步提高[7]。Amin等[8]對23個(5728例)隨機對照臨床試驗的資料進行薈萃分析，均為TA和遠端血栓防護的PPCI，取栓方法包括手動抽吸、真空抽吸、機械切除等，結果顯示血栓抽吸組患者MBG 3級血流、TIMI 3級血流獲得率明顯提高，ST段回落速度和程度大于傳統PPCI組患者，這一大樣本的臨床研究初步展示了TA帶來的益處。最近Schleder等[9]薈萃分析了17個隨機對照TA、機械血栓切除后PPCI與常規PPCI的臨床試驗(3909例)，采用隨機效應和固定效應兩種模型進行分析，發現血栓抽吸組患者TIMI 3 級血流的獲得率為88.5%，常規PPCI組為84.8%(OR=1.41,P=0.007)，TA組患者MBG 3 級血流的獲得率為47.8%，而常規PPCI組為32.1%(OR=2.42,P<0.001)，TA組患者與常規PPCI組ST段回落的程度更為顯著(OR=2.30,P<0.001)，手動抽栓組30 d病死率與常規PPCI組比較降低了41%(P=0.005)，但是機械血栓切除組病死率高于常規PPCI組(OR=2.07,P=0.07)。Kumbhani等[10]薈萃分析了18個TA和7個機械血栓切除的隨機對照臨床試驗(5534例)的結果顯示，TA組ST 段在60 min內回落，ST段回落更為顯著(RR=1.31，P<0.0001)， MBG 3級獲得率顯著提高(RR=1.37，P<0.0001)。Waldo等[11]研究發現，血栓抽吸后行PPCI比傳統的PPCI可獲得更高的TIMI 3級血流 (P<0.003)，且提高了手術成功率(96%比83%，P<0.001)，降低了術后需要血流動力學支持的發生率，但不降低長期病死率和主要不良心臟事件(major adverse cardiac events,MACE)的發生率。Costopoulos等[12]進行了一項Meta分析將取栓分為手動和非手動取栓兩組，結果表明手動抽吸血栓組ST段回落>70%的發生率顯著提高(P<0.0001)，TIMI 3級血流的獲得率增高(P=0.01) ，MBG 3級血流獲得率增高(P<0.0001)。De Carlo等[13]研究發現，血栓抽吸在改善心肌灌注的同時明顯降低了遠端小動脈栓塞的發生率(11.4% 比26.7%,P=0.02)。Chopard等[14]采用對比劑增強磁共振成像觀察血栓抽吸對微循環栓塞的影響,評估急性期和6個月的臨床結果。TA組急性早期微循環栓塞發生率低于對照組[(3.8±1.1)%比(7.6±2.1)%,P=0.003]； 晚微循環栓塞發生率也低于對照組[(2.1±0.9)% 比 (5.4±2.9)%,P=0.006],TA組梗死面積低于對照組, 6個月后TA組患者心肌梗死面積進一步縮小，提示TA組患者有更多的心肌存活并回復。多因素回歸分析校正其他因素后，TA是梗死面積的獨立預測指標 (OR=0.34，95%CI0.03～0.71，P=0.01)。因此,TA在減少微循環栓塞的同時也縮小了梗死面積。以上大量的臨床研究表明TA后減少了血栓負荷，降低了冠狀動脈遠端微循環的栓塞發生率，降低了無復流和慢血流的發生率，從而改善了心肌再灌注。

2TA技術加溶栓抗栓藥物的PPCI進一步提高心肌灌注

近年來研究發現，由于STEMI患者到達導管室后多數血栓負荷量較大，單純TA的臨床效果減低，理論上聯合溶栓抗栓藥物可進一步降低血栓負荷改善心肌灌注。Greco等[15]研究發現，在TA之前通過抽吸導管向病變部位注射尿激酶20萬U 與0.9%NaCl注射液對照，發現注射尿激酶再行TA的PPCI患者TIMI 3級血流的獲得率更高(90%比 66%，P=0.008)，TIMI血流幀數降低[(19±15) 比(25±17),P=0.033]，冠狀動脈血流速度加快，MBG 2～3級血流獲得率增高(68%比45%，P=0.028)，ST段回落程度>70%的發生率明顯增加(82%比55%，P=0.006)。隨訪6 個月后的MACE發生率降低(6%比21%，P=0.044)。TA聯合溶栓治療使冠狀動脈血流和心肌灌注增加的同時也改善了6個月的臨床預后。Brener等[16]研究了452例STEMI患者，分別采用支架置入前冠狀動脈內TA術及冠狀動脈罪犯血管內注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿西單抗，接受TA及冠狀動脈內注射阿西單抗的患者TIMI3級血流獲得率最高(P<0.0001),心肌梗死面積減少(15.1%比17.9%，P=0.03)，絕對心肌梗死質量減少差異有統計學意義(18.7 g比24.0 g，P=0.03)。Shimada等[17]采用薈萃分析前瞻性隨機對照研究試驗資料，發現冠狀動脈內注射阿西單抗與靜脈內注射相比，前者可使病死率降低56%(OR=0.44，95% CI 0.20～0.95,P=0.04)，冠狀動脈內注射阿西單抗聯合TA使MACE減少67%(OR=0.33，95%CI0.18～0.61,P=0.0004)，尤其對血栓負荷較大和高危患者獲益更大。Ahmed等[18]采用TA加冠狀動脈內注射阿西單抗與單純冠狀動脈內注射阿西單抗進行比較, 發現PPCI術后90 min內ST段完全回落發生率在血栓抽吸組增高 (P=0.002)，多元回歸分析顯示TA是ST段回落的獨立預測指標 (OR=9.4，95%CI2.6～33.5，P=0.001)。而遠端栓塞的發生率在常規 PCI 組明顯增高。心肌酶的峰值水平差異無統計學意義。隨訪12個月，血栓抽吸組患者全因病死率顯著降低(P=0.032)。國內學者Yan等[19]采用TA聯合冠狀動脈內注射替羅非班與單純TA的PPCI比較，前者TIMI 3級血流獲得率可達97%以上(P=0.04)，心肌酶峰值顯著降低(P=0.03)，認為TA加替羅非班注射后的PPCI改善心肌灌注，保存更多心肌和帶來更好的臨床結果。TA聯合冠狀動脈內注射溶栓藥物的效果缺乏大規模的臨床研究資料，其真正臨床價值尚需進一步研究。TA聯合抗血小板藥物阿西單抗有較多的循證醫學證據，可明顯提高心肌再灌注并改善臨床預后，冠狀動脈內注射效果最佳，但用藥時機及劑量尚無成熟經驗和共識。

3TA技術加PPCI可減輕炎癥反應，降低支架再狹窄率

研究發現，炎癥反應和氧化應激是促使動脈粥樣硬化斑塊破裂及其帶來心肌損傷的主要機制，也是晚期支架內再狹窄的重要機制。血栓內纖維蛋白可網絡大量紅細胞和炎性細胞形成，病理檢查發現TA抽出的血栓成分包括血小板、紅細胞、纖維蛋白和髓過氧化物酶抗體陽性細胞等炎性細胞成分，通過有效地抽吸還可抽吸出血栓上游滯留的血液，滯留的血液中含有較多的有害介質如氧自由基、乳酸等，因此成功地抽吸減輕了病變及其周圍的炎癥反應[20]。Dominguez-Rodriguez等[21]研究發現，TA聯合冠狀動脈內注射阿西單抗可使患者血液中重要的致炎物質可溶性CD40配體水平明顯降低(P<0.001)，他們認為TA技術聯合冠狀動脈內注射阿西單抗具有強大的抗炎療效。Bulum等[22]研究了TA對支架再狹窄的影響，結果顯示成功手動TA明顯提高了6個月后最小管腔直徑[(2.25±0.90) mm 比(1.63±0.76) mm,P=0.005]，大大降低支架直徑狹窄百分比(28.81%比 45.03%,P=0.017)，并大大降低晚期支架管腔丟失[(0.73±0.84) mm比 (1.18±0.79) mm,P=0.035]。Shehata[23]研究了伴有糖尿病的STEMI患者TA對PPCI后支架再狹窄的影響，結果顯示成功手動TA可使晚期支架管腔丟失顯著減少[(0.17±0.35) mm比(0.60±0.42) mm,P<0.001]，支架內再狹窄率顯著降低(4.0%比16.6%,P<0.001)。Belkacemi等[24]研究了急診PPCI時普通球囊置入裸支架，藥物球囊加裸支架和TA加藥物支架，結果表明TA組晚期支架管腔丟失最少(0.21±0.32) mm，P<0.01)，二元再狹窄率最低(4.7%，P=0.01)。眾多的臨床對照試驗結果表明，TA能顯著降低晚期支架再狹窄率和再狹窄程度，但機制不明確，從目前資料可證實TA抽出局部的有害物質和減少血栓栓塞并發癥有顯著作用，但減輕炎癥與降低支架再狹窄是否有因果關系還需進一步研究。

4TA技術聯合PPCI改善STEMI患者的預后

TA技術的應用使STEMI患者即刻獲得良好的心肌再灌注，可明顯改善患者的預后。Kumbhani等[25]薈萃分析了2013年注冊的20個(11 321例)TA的臨床隨機對照研究資料，結果顯示MACE在血栓抽吸切除組減少(RR=0.81,P=0.006)，全因死亡有下降趨勢，但差異無統計學意義(RR=0.83,P=0.06)。雖然30 d的病死率沒有降低，但6～12個月的全因病死率降低36%，差異有統計學意義(P=0.016)，6～12個月內再梗死發生率降低了36%(P=0.017)，支架內血栓的發生率降低46% (P=0.021)及靶血管重建率也降低17%，體現了TA具有改善STEMI患者預后的價值。Sardella等[26]對STEMI患者采用TA后再行PPCI，隨訪24 個月發現，MACE顯著降低(4.5%比13.7%，P=0.038)和心臟性死亡的發生率也明顯降低 (P=0.012)。手動TA后再行支架置入術對 STEMI患者改善心肌再灌注，并減少2年后心臟死亡和MACE。但近來Kilic等[27]研究認為，TA與否對遠期預后無明顯影響。當然，TA尤其聯合冠狀動脈內注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑改善患者預后的支持證據占多數，由于選擇研究對象結構不同，采用的抽吸裝置和方式不同，技術條件不同等因素可能會得到不同的結果。

5小結

總之，TA技術已經發揮了較大的作用，降低血栓負荷，改善心肌灌注，降低血栓栓塞發生率和支架再狹窄率，改善臨床預后。雖然有些研究結果是中性的，但隨著TA技術的不斷成熟，抽吸經驗的不斷積累，抽吸裝置的不斷改進，尤其針對彎曲病變鈣化病變的抽栓系統的開發利用以及其他的有效聯合措施，TA在STEMI的急診PPCI時的作用會越來越大。

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The Application Advances of Thrombus Aspiration in Acute Myocardial Infarction during Emergency Percutaneous Coronary InterventionTONGYu-tian1，WANGHuai-xin1,HUFeng-huan2. (1.DepartmentofCardiology,YiduCentralHospitalAffiliatedtoWeifangMedicalCollege,Weifang262500,China； 2.DepartmentofCardiology,FuwaiHospitalofCardiovascularDisease,Beijing100037,China)

Abstract：The no reflow or slow reflow following emergency percutaneous coronary intervention can affect clinical outcome and prognosis of the patients with acute myocardial infarction,the main mechanism of which is thrombus embolism.In theory,thrombus aspiration(TA) should be the effective approach. In recent years,the results of many clinical trials about TA have showed that it not only can make infarction-related artery(IRA)reopen,but also maintain microcirculatory patency of IRA,reduce the occurrences of no reflow or slow reflow.Recently,clinical studies proved that TA combined thrombolytic medicines and anti-platelet drugs with alternatives lessening thrombus burden can greatly improve reflow of IRA,decrease infarction size,inhibit myocardial remodeling,improve cardiac function,lower rates of recent and long-term major adverse cardiac events，reduce inflammation of lesion myocardium，decrease occurrences of in-stent restenosis and major bleeding complication,which consequently can improve the prognosis of acute myocardial infarction.

Key words：Acute myocardial infarction; Thrombus aspiration; Major adverse cardiac events; Percutaneous coronary intervention

收稿日期：2014-07-28修回日期：2015-03-21編輯：相丹峰

基金項目：濰坊市科學技術發展計劃(N201073)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.027

中圖分類號：R542.22

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3336-04