腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石60例治療探討

徐東建

江蘇省響水縣人民醫(yī)院普通外科，江蘇響水 224600

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)成為了繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后的又一重大飛躍，該手術(shù)方法在膽總管結(jié)石的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能夠減輕患者的疼痛，減少對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器的干擾，還能夠減少患者術(shù)中的出血量，且Ⅰ期縫合的患者可以免受長(zhǎng)期T 管的痛苦，但是該手術(shù)方法在放置T管引流以及縫合方面花費(fèi)了較多的時(shí)間，而且該手術(shù)方法對(duì)于膽總管內(nèi)較大的結(jié)石處理起來比較困難，同時(shí)對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)具有非常高的要求。該次研究整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的60 例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)采用開腹手術(shù)對(duì)同期60 例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，旨在深入探討腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的120 例膽總管結(jié)石患者，其中將行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療的患者設(shè)為觀察組，將另60 例行開腹手術(shù)的患者作為該次研究的對(duì)照組患者。觀察組患者中男性患者共35 例，女性患者共25 例，年齡25～75 歲，平均年齡為（53.8±12.5）歲，其中單純性膽總管結(jié)石者共5 例，合并慢性膽囊炎者7 例，合并膽囊結(jié)石者48 例，術(shù)前有1 例患者合并腦血管疾病，有3 例患者合并有糖尿病，有15 例患者合并有高血壓。對(duì)照組患者中男性患者共38 例，女性患者22 例，年齡22～80 歲，平均年齡為（55.2±13.4）歲，其中單純性膽總管結(jié)石者共4 例，合并慢性膽囊炎者6 例，合并膽囊結(jié)石者46 例，合并膽囊息肉者4 例，術(shù)前有2 例患者伴有腦血管疾病，有3例患者伴有糖尿病，14 例患者伴有高血壓，8 例患者伴有心血管疾病。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有研究意義。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡進(jìn)行治療，具體包括：采用氣管內(nèi)插管全麻，氣腹。四孔法行腹腔鏡手術(shù)，先將膽囊三角解剖，為了避免膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管內(nèi)，用鉗夾或者絲線結(jié)扎。暫不切除膽囊，用于牽拉顯露膽總管。經(jīng)穿刺證實(shí)膽總管后，用內(nèi)切開刀切開一小口再用剪刀加電凝切開1.0～1.5 cm。膽總管切開后經(jīng)穿刺孔置入膽道鏡取石，確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石之后放置T 管，從T 管加壓注入生理鹽水沖洗膽總管，鏡下間斷縫合膽總管，切除膽囊并沖洗腹腔。將T 管引出體外并于溫氏孔處放置引流管，然后從右腋前線戳孔引出。術(shù)后2 周常規(guī)行T 管造影，經(jīng)膽道造影確診無(wú)殘留結(jié)石者術(shù)后1 個(gè)月拔出T 管。給予對(duì)照組患者全麻后行傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后處理與觀察組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（125.2±16.3）min，與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（119.3±15.4）min 相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量為（45.5±11.7）mL、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間為（24.2±5.6）h 術(shù)后住院時(shí)間為（5.4±2.8）d，均顯著少于對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間（220.3±34.8）mL、（56.4±14.2）h、（10.5±3.6）d（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者經(jīng)過治療后有1 例患者出現(xiàn)膽瘺，2 例患者出現(xiàn)結(jié)石殘余，對(duì)照組患者治療后有9 例患者出現(xiàn)切口感染，2 例患者出現(xiàn)膽瘺，3 例患者出現(xiàn)結(jié)石殘余，觀察組患者切口感染率與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患者術(shù)后膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛率為23.3%明顯要低于對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛率85.0%（P<0.01）。見表2。

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）tP 125.2±16.3 124.3±15.4 0.311>0.05 45.5±11.7 220.3±34.8 36.879<0.01 24.2±5.6 56.4±14.2 16.340<0.01 5.4±2.8 10.5±3.6 8.662<0.01

表2 兩組患者術(shù)后疼痛率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也得到了較快的發(fā)展，目前在臨床上腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石患者的重要手段，逐漸受到了廣泛的應(yīng)用。在行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)時(shí)，操作者必須要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格的按照手術(shù)的操作規(guī)范來進(jìn)行，這樣才能確保手術(shù)的安全性[3]。

膽總管結(jié)石患者在行手術(shù)治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血、腹腔內(nèi)殘留結(jié)石、膽瘺等各種并發(fā)癥。①術(shù)中出血：在切開膽總管壁之前應(yīng)慎重，切開后短時(shí)點(diǎn)狀電凝可以防止出血，否則會(huì)對(duì)膽總管造成不必要的損傷。使用膽道鏡探查膽總管時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔緩慢，防止動(dòng)作幅度過大損傷網(wǎng)膜血管以及系膜血管[4-5]。②腹腔內(nèi)殘留結(jié)石：術(shù)后是否能夠取凈結(jié)石很大程度上取決于膽道鏡對(duì)膽總管探查的仔細(xì)程度，若結(jié)石過多難以取凈，應(yīng)留置有效的T 管，解除膽道梗阻，為術(shù)后取石建立通道。③膽瘺：膽瘺膽總管結(jié)石患者行手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥，在進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密的縫合膽總管探查口，縫合后進(jìn)T 管長(zhǎng)臂注水[6]。

該次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且觀察組患者術(shù)后疼痛率以及術(shù)后切口感染率均低于對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛率以及術(shù)后切口感染率（P<0.01），其與馮盛旺[7]的研究結(jié)果相似，說明采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能有效降低患者疼痛率和感染率。在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)方面，觀察組患者均少于對(duì)照組患者（P<0.01）。說明采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能有效改善術(shù)后術(shù)中各指標(biāo)情況，降低住院時(shí)間促進(jìn)患者恢復(fù)。而觀察組患者術(shù)后膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在孫道中[8]研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率均較低，無(wú)明顯差異，說明腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)安全性高，膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率較低。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療具有顯著的臨床效果，其術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，能夠減少患者的疼痛，具有安全性與可靠性，值得臨床應(yīng)用推廣。

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