后循環梗死的臨床治療研究進展

武　曌(綜述)，肖震心(審校)

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科，天津 300193)

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后循環梗死的臨床治療研究進展

武曌1,2△※(綜述)，肖震心2(審校)

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2.天津中醫藥大學第二附屬醫院腦病針灸科，天津 300193)

摘要：腦梗死嚴重威脅人類健康，其中后循環梗死預后差，病死率高，為提高本病存活率，需進行早期積極有效的治療。近年來有關后循環的臨床治療與研究雖然取得了一定進展，但仍存在一些問題，針對后循環梗死的中醫治療方法極少，無論是中藥還是針灸都缺少相關研究報道。在未來的實踐中，有必要對后循環梗死的中醫治療方法進行更為深入的研究。

關鍵詞：腦梗死；后循環；溶栓；中醫

腦梗死是當前威脅人類健康的主要殺手，給家庭和社會都帶來了極大的負擔。牛津郡社區卒中計劃將腦梗死分為：全前循環梗死、部分前循環梗死、后循環梗死和腔隙性腦梗死[1]。后循環梗死是指由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈及其分支組成的椎-基底動脈系統缺血引起的神經核與白質束破壞，臨床上常出現特征性的定位癥狀和體征[2]，占全部腦梗死的10%～20%[3]。其臨床表現多樣，且預后差，病死率高。早期進行積極有效的治療，可提高本病存活率，降低病死率及致殘率。近年來，對于后循環梗死的臨床治療與研究取得了一定的進展，現將其綜述如下。

1西醫治療

1.1溶栓治療對于急性腦梗死的治療，目前國內外學者一致認為，溶栓治療能迅速使閉塞的腦血管再通[4]。

1.1.1靜脈溶栓與動脈溶栓溶栓治療分靜脈溶栓與動脈溶栓。到目前為止尚無大規模的隨機對照臨床試驗來證明兩種方法中哪種對于后循環梗死的早期治療更好。Lindsberg和Mattle[5]比較動靜脈溶栓治療的區別，發現兩種治療方法在病死率、致殘率、存活率及功能恢復率等方面差異均無統計學意義。但由于動脈溶栓對設備條件的要求比較高，兩種治療方法的預后效果差異又不是很大，因此可以在臨床上提倡靜脈溶栓治療[6]。美國卒中協會缺血性腦卒中急性期管理指南[7]提到,對于動靜脈溶栓治療均適合的患者，首選靜脈溶栓。

譚倩等[8]回顧性分析31例發病在6 h內的急性缺血性腦卒中患者的臨床表現、治療方法及療效。結果提示重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中后循環梗死臨床療效較前循環更明顯。

劉立新等[9]對31例急性后循環腦卒中患者給予尿激酶超選擇性動脈內接觸溶栓，觀察溶栓前、溶栓后24 h神經功能缺損程度評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷評分變化，3個月時患者日常生活活動功能狀態(Barthel)評分情況,溶栓后閉塞血管的再通及癥狀性腦出血等情況。結果提示尿激酶超選擇性動脈內接觸溶栓治療急性后循環缺血性腦卒中安全、有效。

陳麗麗等[10]研究了靜脈溶栓后再動脈溶栓治療后循環梗死患者的療效,結果提示對于后循環梗死患者靜脈溶栓治療后，如果效果差，病情重，再行動脈溶栓治療效果比較滿意。

1.1.2治療時間窗溶栓的“時間窗”，與療效和并發癥密切相關。超過有效的時間范圍，治療不但起不到應有的作用，而且會適得其反。多數研究者認為,治療時間窗應控制在6 h以內,其確立是基于對缺血半暗帶的理解[11]。

有研究認為,動脈溶栓時后循環梗死的“時間窗”可以進一步延長至病后12 h或更長，仍具有一定的臨床意義和價值[12]。

薛蓉等[13]對發病12 h之內的6例椎-基底動脈梗死患者，給予rt-PA 0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，比較治療前后24 h、21 d和90 d的NIHSS，治療前與治療后21 d、90 d的Barthel指數及90 d綜合生活能力(改良Rankin評分。治療后患者評分均明顯改善，提示椎-基底動脈梗死患者在12 h之內應用rt-PA靜脈溶栓治療是有效安全的。

1.2抗凝治療Savitz和Caplan[14]研究認為，腦梗死后3 d內進行抗凝治療可以保證缺血半暗帶的血液供應，預防新的梗死灶形成，促進側支循環的建立，減少梗死范圍。在診斷后循環梗死2個月內給予抗凝治療能夠顯著降低在隨后3～5年腦卒中的發病率。

唐小榮和吳振東[15]隨機選擇160例后循環缺血患者，分為低分子肝素治療組(觀察組)和未加用低分子肝素治療組(對照組)，每組80例，同時給予兩組患者相應藥物進行治療且對臨床療效、病情轉歸和安全性予以觀察和數據的統計、分析。治療后觀察組短暫性腦缺血發作治療總有效率(100%)、后循環梗死總有效率(91.43%)均高于對照組(P<0.05)；提示低分子肝素是治療后循環梗死不可缺少的藥物之一，抗凝治療安全有效。

1.3抗血小板治療常用的抗血小板藥物有阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷等，對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，可給予治療。

李琳等[16]選擇發病在48 h內的后循環腦梗死患者92例，治療組48例給予奧扎格雷鈉80 mg+0.9%NaCl注射液250 mL，同時口服氯吡格雷75 mg，對照組44例僅用同劑量、同療程的奧扎格雷鈉，治療后采用臨床神經功能缺損程度評分對療效進行評估，治療組有效率顯著高于對照組(77.08%比36.36%)，說明兩者聯合治療對后循環腦梗死有明顯療效。且治療組未見顱內出血、消化道出血及呼吸道出血發生，不良反應少，安全性高。

1.4血管內治療血管內治療包括血管成形術、支架置入術和機械性血栓清除術。

1.4.1血管成形術和支架置入術兩者在臨床上常聯合應用，以達到更好的療效。Zaytsev等[17]通過對21例患者的研究證實，對于藥物治療無效的基底動脈顱外段狹窄患者，血管成形術和支架置入治療療效確切。Webb等[18]對22例急性椎基底動脈閉塞患者進行血管內介入，16例(73%)獲得成功，由此也可得出后循環閉塞后的血管重建是可行的。Vajda等[19]通過研究指出在椎動脈狹窄部位置入支架是安全的，其中期通暢率良好，并能有效地保護血管。另有研究指出反復有癥狀的后循環顱內血管狹窄的高危患者，介入治療后降低了其缺血和死亡風險[20]。

1.4.2機械性血栓清除術機械性血栓清除術是一種新的治療血栓的方法，對于不能耐受藥物溶栓治療的患者，機械性清除血栓是有益的，或者可以作為藥物溶栓的一種輔助手段[21]。

Cohen等[22]通過1個病例討論了將這一療法用于基底動脈閉塞的優缺點，結論是該療法很有前景，但對其在后循環梗死治療中的作用的有效性和安全性有待進一步評估。Wikholm[23]對連續5例缺血性腦卒中患者行機械性栓子取出治療，其中3例為后循環梗死，這3例患者的臨床癥狀和體征均獲得明顯改善。

機械血栓清除術還處于起步階段，由于該技術要求高，并發癥兇險，在1995年起的近20年里對其的研究一直未有突破。

1.5手術治療主要指動脈內膜切除術，有研究比較了頸動脈內膜切除術和支架置入術對腦缺血患者缺血性腦損傷再發生率，認為前者的再發生率明顯低于后者[24]。但后循環手術風險存在很大差異，尤其是在側支循環血供受損的情況下[25]，且目前少見有將頸動脈內膜切除術應用到后循環梗死中的報道。相信隨著醫療技術的不斷發展，該技術會逐漸在后循環梗死的治療中嶄露頭角。

2中醫治療

2.1中藥治療蔡立志和蔡繼勇[26]對53例急性后循環腦梗死患者使用腦心通膠囊治療，治療組治愈14例，顯著進步21例，進步11例，無效7例；對照組治愈7例，顯著進步10例，進步24例，無效10例，兩組治療后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度均較治療前顯著降低，而治療組顯著低于對照組(P<0.01)。該藥安全有效，值得臨床進一步推廣應用。

包蕓[27]將150例高齡后循環腦梗死患者隨機分為治療組與對照組各75例，兩組均給予依達拉奉靜脈輸注，治療組同時加服通痹活絡湯，觀察兩組總有效率及治療前后NIHSS評分的變化情況。治療組有效率為97.33%，顯著高于對照組(P<0.05)，提示通痹活絡湯聯合依達拉奉治療高齡后循環腦梗死有顯著療效。

王永鳳等[28]將60例小腦梗死患者隨機分為兩組。對照組30例進行常規基礎治療，治療組30例在常規基礎治療的同時給予中藥配方顆粒天麻4 g、當歸6 g、川芎2.6 g，每日2次，早晚飯后沖服,觀察兩組臨床療效及血液流變學指標變化情況。治療組總有效率顯著高于對照組(93.33%比80.00%)。治療組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、血漿比黏度、血小板聚集率及血漿纖維蛋白原較對照組顯著下降(P<0.01)，提示中藥配方顆粒天麻、當歸、川芎能降低血也流變學指標，治療急性小腦梗死療效確切。

2.2針灸治療馮偉和申鵬飛[29]對1例后循環梗死患者以枕外粗隆水平線為橫坐標，枕后正中線為中心縱坐標，分別間隔1．5、2．5、3．5 cm向枕后兩側排刺。每排7針(包括正中線)，共3排。同時，在額頂區督脈及足太陽膀胱經循行路線上，以前發際為起點每隔1．5 cm取1穴，共12穴，采取多點排刺法。治療28 d后患者后循環梗死癥狀得到明顯改善。但未進一步進行大規模臨床研究。

王利春等[30]應用電針背俞穴聯合康復訓練治療腦干、小腦梗死后平衡障礙 30例，治療后運動功能評分(Fugl-meyer)平衡功能部分積分、Barthel指數積分均較本組治療前升高(P<0．01)。經尼莫地平法計算，30例患者中基本痊愈9例、顯效14、有效 5例、無效2例，總有效率為93.33%。

3展望

在后循環梗死的治療上，西醫治療雖然研究報道較多，但也存在創傷大、并發癥多、療效不穩定、不良反應大等許多問題。而中醫治療后循環梗死的方法極少，中藥及針灸治療在臨床上都缺少相關的研究報道，雖然中醫治療后循環梗死目前仍在探索階段，但其能較快地緩解癥狀，療效穩定，有較好的發展前景。因此，有必要對后循環梗死的中醫治療方法進行進一步研究，以期為臨床提供更好的指導。

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Research Progress of Clinical Treatment for Posterior Circulation Cerebral InfarctionWUZhao1,2,XIAOZhen-xin2. (1.GraduateSchoolofTianjinChineseMedicineUniversity,Tianjin300193,China; 2.DepartmentofCerebropathyAcupuncture,theSecondAffiliatedHospitalofTianjinChineseMedicineUniver-sity,Tianjin300193,China)

Abstract:Cerebral infarction is a serious threat to human health,among which the posterior circulation infarction is featured with poor prognosis and high fatality.In order to improve the survival rate of the disease,early positive and effective treatment is needed.In recent years,though clinical treatment and research of posterior circulation have made some progress,there are still some problems.Traditional Chinese medicine(TCM) treatment specific for posterior circulation infarction is rare,and there is lack of related research report both in TCM drugs and acupuncture.It is necessary to conduct deeper studies of TCM treatment for posterior circulation infarction in the future practice.

Key words:Cerebral infarction; Posterior circulation; Thrombolysis; Traditional Chinese medicine

收稿日期：2014-11-24修回日期：2015-02-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.026

中圖分類號:R458

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3715-03