臨床實習醫師教學培養模式探討

趙偉　陳文輝　馮曉桃

摘要：通過分析目前的實習醫師教學培養方式，結合筆者的教學體會，探討新型實習醫師教學培養模式，認為“以學生為中心，以學生為主體”的教學培養模式是目前實習醫生教學最值得推廣的模式。

關鍵詞：實習醫生；教學模式；教學研究

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）07-0145-02

一、醫學的基本特征是實踐，實習醫生的培養是醫學生培養的最關鍵環節

醫學的基本特征是實踐，因此，臨床實習是醫學生培養過程中最為關鍵的環節，是醫學生從事醫療服務的正式起點。醫學生通過臨床實習將學習到的書本知識應用于臨床實踐，并在反復實踐中不斷提高理論知識水平，讓自己具備良好的理論知識水平和基本的臨床實踐能力。通過認真有效的臨床實習培養，醫學生的臨床診療思維得到了錘煉和提升，并且打下了扎實的臨床操作技能基礎，實現了從醫學生向醫生的蛻變，為畢業后住院醫師規范化培訓、?？漆t師培訓等繼續教育打下堅實的基礎[1]。臨床實習的成功與否對醫學生畢業后能否獨立行醫和成為合格醫生關系甚大，醫生的工作風格、診療思維、職業素養等無不與臨床實習息息相關，可以說，實習階段塑造了臨床醫生的基本雛形，影響其整個醫學生涯[2]。因此，實習階段的教學和培養顯得十分重要。

二、臨床實習教學的目的是提高實習醫生臨床實踐能力和職業素養

我國衛生部在1985年針對實習醫生臨床能力考核列出臨床技能評價的項目共八項：采集和書寫病史的能力、實施全面體格檢查的能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作的能力、言語表達能力、自學能力及工作態度。筆者認為，這八項能力可概括為兩個方面，即臨床工作能力和職業素養，實習醫生在實習過程中不僅要學會臨床技能，而且要形成嚴謹、科學的職業態度并有懸壺濟世、救死扶傷的精神。

三、有效的實習教學培養模式是“以學生為中心，以學生為主體”

實習醫生是一個龐大的群體，長期以來，對實習醫生培養模式的探討一直是教學改革的焦點。我國初始醫學教育是從前蘇聯引進的，采用“灌輸式、填鴨式”為主的教學方法。近現代，西方醫學教育的教學模式已經發生根本性轉變，教育理念從以教師為中心轉變為以學生為中心，強調學生的主動性、獨立性，重點培養學生的“一般基本技能”和“終生學習技能”[3]。20世紀80年代后我國也逐漸引進西方教育理念，采用啟發式教學、討論式案例教學等[4]，對調動學生的積極性和主動性，啟迪學生的創新性思維有重要作用。實際上，這種教學理念就是以學生為中心、以學生為主體的教學模式，在這種模式下，學生成為主角，老師變成配角，一切圍繞學生展開，包括病例討論、資料收集都由學生自行開展，老師僅起到引導作用。這方面的成功典型代表就是基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL）模式，是基于現實問題的以學生為中心的教育方式，它強調以學生為中心，老師為引導，以自主學習及小組討論為教學形式的課程模式。有研究表明“以學生為中心、以學生為主體”的教學模式可明顯提高學生的學習興趣，對學生獨立思考能力和創新思維能力的培養有明顯促進作用，可顯著提高教學效果[5]?！耙詫W生為中心、以學生為主體”的教學模式是現代醫學高等教育發展的趨勢。筆者認為：“以學生為中心，以學生為主體”的教學培養模式是目前實習醫生教學最值得嘗試的模式。筆者在臨床實習教學中發現，要真正做到以學生為中心，實習教學中應注意以下幾點。

其一，教學必須切合教學目的，與時俱進。實習教學的目的是提高學生的臨床工作能力和職業素養。就提高臨床工作能力而言，目前是信息化時代，迫切需要高素質創新型醫學人才[6]。因此，培養實習醫生搜索信息的能力非常重要，包括外語能力、計算機能力及文獻檢索能力的培養。尤其是文獻檢索能力的培養更為重要。目前，很多醫學院校文獻檢索放在了更高級的研究生教育中進行，筆者認為，這明顯滯后，無法與時俱進，應在本科教育階段就應學會文獻檢索。就提高職業素養而言，目前醫療關系十分緊張，傷醫事件時有發生，這在一定程度上與醫生的職業素養不高有關，因此，臨床實習中必須加強這方面的培養，提高實習醫生的職業素養，既有利于患者，同時也保護了醫生自己。

其二，教學成功的關鍵在于提高學生的積極主動性。就實際情況而言，目前我國多數醫學院校的醫學生教育階段仍是傳統的灌輸式教學，采用帶教老師為主體的方法，學生習慣了被動接受。另外，由于學生多數為獨生子女，既往遇見困難的時候在家是父母處理，在學校是老師解決，所以許多學生養成了依賴的習慣，做事缺乏主動性，這是很多實習醫生存在的問題[7]。雖然相對于醫學生階段的教學模式而言，實習階段的教學更傾向于啟迪式教學，學生的主動性得到更多的發揮，但仍是以老師為主體、為中心，學生的主體作用極其有限。實習教學模式仍多是帶教老師對患者進行病史采集、體格檢查、制定診治方案，然后對實習醫生進行講解，學生較少表達，甚至沒有機會表達自己的見解，教師是絕對的“權威”。在臨床實習中，這種填鴨式的教學方式禁錮了學生的思維，扼殺了學習的積極性和主動性。如果教學模式亦無法激發學生的積極性和主動性，那學生實習將會更加被動，對患者的診治完全依賴于老師，不會主動去了解和分析病情，只會被動地填寫檢查單和書寫病程記錄，習慣充當復印機和打字機的角色。不言而喻，這樣的實習醫生畢業后將無法獨立進行診療工作，更無法懸壺濟世、救死護傷。因此，幫助學生提高積極性、主動性是實習醫生教學和培養的關鍵。

其三，教學應關注學生的心理動態。實習階段學習的內容、方式等與醫學生階段有較大的差異，學習場所由學校轉到醫院，從教室轉到病房，學習對象由書本轉為病人等[8]。學習環境的改變讓多數學生無所適從，實習醫生在實習過程普遍出現一些問題：對新的學習環境不適應，無從入手；仍習慣于填鴨式的教學方式，缺乏主動性；不能明確定位自己在臨床工作中的地位，怕說錯話做錯事，畏縮不敢向前，不敢主動去進行診療工作，擔心自己做不好，會被患者拒絕和老師責備；有些學生不能擺正自己的心態，認為老師把學生當小工使喚，于是消極怠工；有些學生則窮于應付完成病程記錄，或跟在學校一樣整天抱著書本啃。其中最令人擔憂的是絕大多數實習醫生對自己的身份不明確，定位不清楚，不知道“我是誰，為了誰”，學習工作目標不明晰，實習教學效果自然也就不好。因此，教學模式必須嚴格遵循以學生為中心，關注學生的學習、工作、生活及思想動態，及時幫助實習醫生明確身份、找準定位、擺正心態、培養信心，這對實習醫生的教學和培養有重要作用。endprint

筆者在教學中堅持以學生為中心，以學生為主體的教學模式。在筆者的引導下，讓實習醫生獨立進行病史采集、體格檢查、做出診斷、制定診療計劃，筆者進行審核和點評；要求學生每天早晨提前30分鐘到病房，了解患者的病情變化及化驗、輔助檢查結果，在查房過程中，改變了以往“一言貫”的形式，要求實習醫生對分管病人的具體情況進行匯報，提出目前存在的主要問題及擬解決的方案，筆者進行總結評價，引導學生進行積極思考，鍛煉學生的臨床思維能力；要求實習醫生要主動關心患者，熱情主動地為病人及其家屬解答問題，提高與患者的溝通能力，獲得病人的信任；要求實習醫生每天早、中、晚3次巡視病房，及時發現問題，主動從病人身上學知識；培養學生文獻檢索能力，遇見問題，學生應先行查文獻解決；每周進行一次PBL教學，不斷提高學生發現問題、分析問題和解決問題的基本能力。經過3周的強化訓練后，學生基本能獨立接診病人，做出初步診斷并制定初步診療計劃。更為重要的是，“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式幫助學生認清身份、擺正心態、明確目標，消除恐懼和茫然，確立了信心，適應了環境，進入了狀態，明顯提高了學生的積極性和主動性。

“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式對實習醫生及帶教老師來說是共贏的。就學生而言，臨床工作能力及信心明顯提升，學習態度變得主動積極。對帶教老師而言，需要不斷學習和更新知識，提高自己的業務水平，而當實習醫生熟悉臨床工作后，可以幫助老師承擔部分臨床診療工作，讓老師能從繁重的臨床工作中抽出時間進行教學、科研工作。因此，“以學生為中心，以學生為主體”的教學模式是一種雙贏模式，可使學生和老師良性互動，共同提高。所以這種教學模式值得推廣。

參考文獻：

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