不同分娩方式對于盆底功能影響及康復治療

梁彩虹??王獻華??沈松艷??李小艷??李俊玲??耿小瑞

[摘要] 目的 探討不同分娩方式對于盆底功能的損傷及康復治療效果。 方法 選取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例產婦作為研究對象，順產160例，選擇性剖宮產196例，均采用Glazer盆底表面肌電評估方案進行康復治療，比較順產組及剖宮產組產后的膀胱頸移動度、盆底功能障礙性疾病發生情況及盆底肌力評分、15s內收縮次數。 結果 剖宮產組膀胱頸角度及膀胱頸旋轉度明顯低于對照組，差異比較有統計學意義（P<0.05）；剖宮產組產后陰道脫垂發生率為32.14%，明顯低于順產組為71.88%，差異比較有統計學意義（P<0.05）；剖宮產組盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數多于對照組，差異比較有統計學意義（P<0.05）。 結論 相比于剖宮產，順產更易出現早期陰道脫垂，降低盆底肌力作用明顯。

[關鍵詞] 順產；剖宮產；盆底功能；康復

[中圖分類號] R714.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-55-04

Effect of different delivery modes on pelvic floor function and rehabilitation

LIANG Caihong WANG Xianhua SHEN Songyan LI Xiaoyan LI Junling GENG Xiaorui

Department of Obstetrics and Gynecology，Zhongmou MCH Hospital，Zhongmou 451450，China

[Abstract] Objective To explore the effect of different delivery modes on pelvic floor functional injury and rehabilitation. Methods 356 parturient women who were hospitalizes in our hospital from March 2012 to June 2014 were selected as research objects. Among them，160 were with spontaneous delivery and 196 were with selective cesarean section.All of them were received Glazer pelvic floor surface EMG assessment scheme for rehabilitation.Bladder cervical mobility，pelvic floor dysfunction，pelvic floor muscle strength score and contraction times of pelvic floor muscle in 15s of two groups were compared. Results Bladder cervical angle and bladder cervical rotation degree of the cesarean section group were significantly lower than those of spontaneous delivery group and the difference was statistically significant （P<0.05）.Incidence of coleoptosis after delivery of the cesarean section group was 32.14% which was significantly lower than that of the spontaneous delivery group 71.88%.The difference had statistical significance （P<0.05）.Pelvic floor muscle strength score of the cesarean section group was significantly higher than that of the spontaneous delivery group.In addition， contraction times of pelvic floor muscle in 15s of the cesarean section group was more than that of the spontaneous delivery group. The difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Spontaneous delivery is more likely to show early coleoptosis and it decreases pelvic floor muscle strength obviously compared with cesarean section.

[Key words] Spontaneous delivery；Cesarean section；Pelvic floor function；Rehabilitation

近年來，隨著我國人口的逐漸老齡化，女性盆底功能障礙成為嚴重影響女性圍絕經期健康及生活質量的重要因素。據報道，我國盆底功能障礙性疾病發生率為25.8% ～ 35.3%，其發生及發展與妊娠和分娩有關[1]。研究表明，陰道分娩可不同程度損傷肛提肌、會陰神經及盆內筋膜等盆腔支持組織，相比之下，選擇性剖宮產對盆底組織損傷較輕。有研究指出，選擇性剖宮產可保護盆底功能[2]。本研究比較不同分娩方式對盆底功能的影響及康復治療效果，旨在篩查盆底疾病高危因素，進而為盆底功能障礙性疾病的預防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年6月在我院住院分娩的356例產婦，均為足月單胎妊娠，其中順產160例，選擇性剖宮產196例。順產組年齡21～39歲，平均（26.81.8）歲，孕周35～43周，平均（40.13.2）周，初產婦135例，經產婦25例；剖宮產組年齡20～41歲，平均（27.02.1）歲，孕周36～42周，平均（39.63.9）周，初產婦163例，經產婦33例，兩組產婦在年齡、孕周及孕次等方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。排除標準：宮內發育遲緩、前置胎盤、羊水量異常、糖尿病史及盆腔器官脫垂、尿失禁家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準 器官脫垂診斷參照《婦產科學》第7版診斷標準，采用尿墊試驗，同時結合臨床癥狀診斷尿失禁。

1.2.2 評價方法 （1）采用Oxford骨盆底肌力評分系統[3]對盆底肌力進行評分：毫無收縮記為0分；僅有抽動記為1分；僅有輕微收縮，未出現內縮上提及壓迫感記為2分；普通收縮，有輕度內縮上提及壓迫感記為3分；收縮正常，以手指向下按壓可觸及收縮感記為4分；收縮強力，有劇烈壓迫手指感記為5分。（2）15s內收縮次數：產婦休息5min后囑連續收縮15s，記錄收縮次數。（3）采用會陰超聲檢測對膀胱頸角度（正常<95°）和膀胱頸旋轉度（正常<20°）進行測量。

1.2.3 康復治療方法 采用手法按摩聯合Glazer盆底表面肌電評估方案[4]進行康復治療，具體方法包括盆底肌功能訓練及生物反饋。安排1名經驗豐富的助產士對產婦實行“一對一”盆底肌功能訓練指導，囑產婦取平臥位，屈曲雙腿，盡力收縮肛門吸氣持續5～10s，呼氣時放松。每天訓練3～5次，每次呼、吸氣10～12次，訓練末快速收縮3～5次，連續訓練3個月。肌電生物反饋治療時指導產婦自主性地抑制膀胱逼尿肌不正常收縮及收縮骨盆底肌肉。每2d治療1次，每次30min， 連續治療1個月。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對文中所得數據進行統計學處理并作比較分析，數據以（）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料以百分率（%）形式表示，率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后膀胱頸角度和膀胱頸旋轉度比較

剖宮產組膀胱頸角度明顯低于順產組膀胱頸角度，兩組差異比較有統計學意義（P<0.05）；剖宮產組的膀胱頸旋轉度低于順產組，差異比較具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產后膀胱頸角度和膀胱頸旋轉度比較（，°）

組別 n 膀胱頸角度 膀胱頸旋轉度

順產組 160 94.23±12.67 27.06±10.12

剖宮產組 196 80.24±7.43 16.43±4.56

t 3.286 9.872

P 0.035 0.000

2.2 兩組產后盆底功能障礙性疾病發生情況比較

剖宮產組產后陰道脫垂發生率為32.14%，明顯低于順產組的71.88%，差異比較有統計學意義（P<0.05）；順產組與剖宮產組子宮脫垂、尿失禁發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組產后盆底功能障礙性疾病發生情況比較[n（%）]

組別 陰道脫垂 子宮脫垂 尿失禁

順產組 115（71.88） 1（0.63） 10（6.25）

剖宮產組 63（32.14） 1（0.51） 9（4.59）

x2 55.625 0.021 0.479

P 0.000 0.885 0.489

2.3 兩組產后盆底肌力評分及15s內收縮次數比較

剖宮產組盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數多于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組產后盆底肌力評分及15s內收縮次數比較（）

組別 盆底肌力評分 15s收縮次數

順產組 2.0±0.1 2.9±0.2

剖宮產組 3.5±0.2 4.2±0.4

t 5.026 2.624

P 0.000 0.038

3 討論

臨床研究表明，妊娠及分娩可在導致孕產婦身體機能改變的同時引起盆底肌肉牽拉、受壓、肌纖維變形及肌力減退，嚴重者甚至出現盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病[5]。盆底功能障礙性疾?。≒FD）屬于一個在全球范圍內日益受重視的公共衛生問題，其發生率隨婦女年齡的增加而升高。PFD臨床特征主要為盆底支持結構損傷、缺陷及功能障礙，盆底肌力降低是導致PFD發生的重要原因。PFD雖不具備致命性，但它往往會成為患者的難言之隱，一旦延誤疾病的治療，會對患者的生活質量和健康造成很大程度上的影響。國內外流行病學研究表明，年齡、肥胖、尿路感染、盆腔手術及經陰道分娩次數等是PFD的高危因素。

國外學者研究表明陰道盆底組織對維持盆腔臟器正常生理功能具有重要意義。在妊娠期間，由于子宮重量的增加及子宮位置的變化，盆底支持組織所承受的壓力明顯增大，再加上激素水平的變化，盆底支撐結構減弱，易誘發盆腔臟器脫垂；子宮體積變大擠壓膀肌，使尿道和膀肌的位置上升，由于受到壓迫，膀肌的容積減少，易引發張力性尿失禁[6]；經陰道分娩，尤其是產程異常時，盆底解剖結構可發生復雜的變化，具體表現為妊娠期抬頭擠壓可直接機械性損傷盆底，與此同時，盆底拉伸延長使其發生去神經改變，進而間接損害骨盆肌肉。孕婦產后患有PFD屬正?，F象，有些身體素質好、自我修復能力強的患者，甚至可以不治而愈，但是不能因此忽視分娩對遠期PFD產生的影響。因此，盡可能減少產后遠期PFD發生，有效保護盆底功能是臨床選擇分娩方式的關鍵。產后盆底功能的恢復在很大程度上依賴于盆底肌力的恢復，其康復治療的主要目標是提高盆地肌肉收縮能力，改善患者性生活[7]。目前臨床上主要采用盆底肌肉鍛煉、電刺激及生物反饋療法等方法對盆底肌進行康復治療[8]。其中盆底肌肉的訓練應遵循重復性、疲勞性及持續性等運動神經元的康復原則，采用不同方法訓練不同類型的纖維。通過不同強度的電流來激活惰性肌群的訓練方法叫做電刺激法[9]，其通常要配合生物反饋療法，生物反饋能夠模擬聲音或視覺信號，判斷肌肉活動是否異常，從而有利于產婦自主控制肌肉，達到更好的鍛煉盆底肌肉的效果。盆底康復治療是指在整體理論指導下對盆底支持結構進行訓練、加強及功能恢復[10]。為增加盆底肌力，減少尿失禁發生，本研究采用手法按摩聯合Glazer及Marinsff于1997年提出的Glazer盆底表面肌電評估方案進行康復治療，手法按摩以提拿法按摩股薄肌、短收肌及大收肌，同時配合足三里及三陰交等穴位按摩，治療過程中遵循個體化治療原則，通過肌肉群自主收縮鍛煉延長肌肉收縮持續時間，提高盆底肌肉收縮強度，增加神經功能及盆底肌肉肌力、彈性，促進盆底功能恢復[11]。

有調查結果顯示，剖宮產對PFD具有一定的保護作用，陰道分娩則是PFD的獨立高危因素[12]。近年來，盆底磁共振成像檢查發現經陰道分娩導致的盆底組織結構改變及尿道移動度增加。本研究得到剖宮產組產后盆底肌力評分明顯高于對照組，15s收縮次數多于對照組，表明剖宮產對盆底的損傷相對較輕，可在一定程度上保護產后早期盆底功能。據資料顯示，選擇性剖宮產盆腔器官脫垂發生率明顯低于陰道分娩組，比較差異有統計學意義，與本研究結果一致[13]。盆底肌肉收縮在尿量控制方面具有重要作用，尤其是其收縮強度及持續時間。此外，本研究中剖宮產組的膀胱頸角度和膀胱頸旋轉度明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），有專家提出，膀胱頸移動度和旋轉角度越大，產后發生尿失禁的可能性越高，順產損傷陰道前壁并使膀胱頸移動度增加，使尿失禁發生的風險變大[14]，而在本研究中得到順產組與剖宮產組尿失禁發生率以及子宮脫垂率差異比較均無統計學意義（P>0.05），這可能與研究樣本量較少有關，有待擴大樣本量后進行進一步研究。

本研究證明，不論是剖宮產還是順產，其對孕婦產后盆底功能的影響都是不可避免的。盆底功能下降可導致多種婦科疾病的發生，給產后婦女的生活質量造成了巨大的影響。在順產中，盆底功能的下降表現的更為明顯，但這并不是不可逆的，通過產后進行合理的訓練和治療，產后婦女的盆底肌力可得到明顯提升，經過堅持不斷的訓練，就可實現盆底功能的完全康復，降低遠期復發的風險。值得一提的是，產婦的盆底肌力狀況也是影響康復治療的重要因素，對于產前盆底功能較低的產婦，需進行更多次的治療[15]。因此，建議在產后早期就抓緊進行盆底肌肉訓練，從而避免子宮脫垂、性功能障礙、張力性尿失禁等疾病的發生，改善分娩對產后盆底功能的影響。臨床上發現，產后婦女普遍缺乏需進行盆底功能康復治療的意識，應加大產后盆底康復治療知識的普及與宣傳，提高產婦接受治療的決心和對盆底功能的重視，從而提高患者的配合度，達到更好的治療效果。

綜上所述，相比于順產，選擇性剖宮產更有助于減少產后PFD發生，對盆底功能具有保護作用，屬于一種較為理想的分娩方式。但無論哪種分娩方式，產后都需要積極進行盆底肌力的康復治療。

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（收稿日期：2015-07-30）