烏蘭察布市集寧區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展研究

劉偉

摘 ?要：本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市集寧區(qū)為例，根據(jù)福利經(jīng)濟學、公共物品、有效需求和二元經(jīng)濟結構等理論，通過全面回顧我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程，采用問卷調(diào)查、比較分析等研究方法，系統(tǒng)介紹集寧區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展現(xiàn)狀，并指出其在推進過程中存在的問題與難點，同時剖析其形成原因，進而提出進一步完善集寧區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策與建議。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;問題;發(fā)展

內(nèi)蒙古從2003年起開始開展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點工作，現(xiàn)已建立起比較完善的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。2007年，內(nèi)蒙古新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療已覆蓋全區(qū)101個旗縣（市、區(qū)）;2012年，內(nèi)蒙古新農(nóng)合參合率達95%，報銷比例達75%，重大疾病保障擴大到20個病種，部分地區(qū)大病報銷封頂從6萬元提高到20萬元。

伴隨新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國覆蓋范圍的逐步拓寬，國內(nèi)學者針對新農(nóng)合的研究也日趨豐富。目前，國內(nèi)學者對新農(nóng)合的研究主要集中在以下個方面：新農(nóng)合籌資機制;新農(nóng)合補償模式;新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展;對新農(nóng)合的實證研究。關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制。新農(nóng)合制度順利運行的關鍵是有穩(wěn)定的資金來源。目前，國內(nèi)學者關于我國新農(nóng)合籌資機制的研究主要有兩種觀點：第一，政府理應在新農(nóng)合籌資中起主導作用;第二，在政府、集體、個人三方的籌資比例分配中，政府應為25%

-40%，集體占40%-50%，個人負擔10%-26%。王紅漫和王霖（2009）認為我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療應根據(jù)不同的醫(yī)療需求群體制定差異化的籌資額度，但總的來說，新農(nóng)合的籌資應遵循符合實際、方法簡便、成本低廉、機制科學的原則;同時，作者指出目前我國新農(nóng)合運行中比較常用的籌資模式主要包括滾動式預繳費制度和委托式籌資模式。武萍和洪霞（2012）以遼寧省為例，采用醫(yī)療保險基金收支平衡精算模型，對不同政策目標下遼寧省新型農(nóng)合的籌資水平給予測算。陳在余（2013）發(fā)現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行并沒有改善農(nóng)村居民醫(yī)療籌資的不平等性。

關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償模式。崔文龍和唐松源等（2006）指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償機制主要包括起付線、補償比和封頂線三個基本參數(shù)，其中，起付線可以決定參合農(nóng)民的受益面，補償比可以控制費用以引導病人流向，封頂線則能夠決定個人可報銷的醫(yī)療費用總額。趙曉強和宗穎生（2008）認為醫(yī)療條件、補償方案、農(nóng)民就診行為等因素會影響我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償資金的分布，而部分地區(qū)制定統(tǒng)一的新農(nóng)合補償比例線會明顯不利于貧困群體，因為統(tǒng)一的補償比例線會使得富人和窮人在就醫(yī)時支付相同的醫(yī)療費用，而相對于富人和窮人各自的收入水平，顯然存在貧困群體在補償資金的使用上補貼富裕群體的問題。施建祥和李美紅（2011）對浙江省嘉興市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補償制度給予調(diào)查分析，指出新農(nóng)合的補償模式應是住院和門診費用都補償，補償比例應向基層醫(yī)院傾斜且比例應有所提高。

關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。方黎明和顧昕（2006）認為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療唯有突破自愿性的困局，才能為該項惠農(nóng)制度的可持續(xù)性發(fā)展構筑農(nóng)民參合的激勵機制。孟宏斌（2007）認為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)性運行的核心是機制創(chuàng)新。夏莉艷（2008）指出我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療在發(fā)展中主要存在貧困人口被屏蔽，有效機制尚未建立，定點醫(yī)院醫(yī)療費用較高，籌資難度大，基層（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務機構的功能定位與新農(nóng)合政策間存在矛盾等方面的問題;因此，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展必須進行制度創(chuàng)新。

關于農(nóng)戶對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求，楊文選和楊艷（2007）以陜西省旬陽縣為例，分析影響農(nóng)民參加新農(nóng)合的影響因素，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民年齡、健康狀況、政策認知、對政府信任程度、報銷比例、補償模式等均會影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。李燕凌和李立清（2009）基于對湖南、山西、廣東、云南和陜西五省2327位農(nóng)戶的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，采用多分類變量Probit模型，實證研究農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行為，結果表明：農(nóng)民的家庭人口學特征、對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的差異以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性與可得性會顯著影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。蔣遠勝、宋青鋒和韓誠（2009）認為農(nóng)民是否患有慢性病對其參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在顯著性影響，有慢性病患者的農(nóng)民其家庭成員住院的概率是無慢性病患者農(nóng)民家庭的3.97倍;同時，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民收入、受教育程度等因素對其參加新農(nóng)合沒有明顯影響。陳華（2011）基于制度整合視角，以廣東省為例，運用比例風險模型研究影響農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付意愿的主要因素，結果發(fā)現(xiàn)：農(nóng)民的新農(nóng)合支付意愿與農(nóng)民的收入水平、是否具有穩(wěn)定工作具有顯著正相關關系，而與農(nóng)民的健康狀況、家庭成員數(shù)量之間存在顯著的負相關關系;其中，農(nóng)民收入水平是影響其對新農(nóng)合支付意愿的最關鍵因素。

關于新農(nóng)合政策對農(nóng)民健康和醫(yī)療服務利用的影響。苗艷青和張森（2008）基于衛(wèi)生服務市場供需雙方視角，綜合分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實施效果，結果發(fā)現(xiàn)：新農(nóng)合可以提高參合農(nóng)民患慢性病的確診率和就診率，但其并沒有改善參合農(nóng)民的總體健康狀況。解堊（2008）從醫(yī)藥費負擔和醫(yī)療服務利用兩個維度，采用倍差法即DID模型，實證分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的福利效應，認為新農(nóng)合政策的實施并不會顯著性低影響參合農(nóng)民的醫(yī)療費負擔，但其卻可以顯著增加農(nóng)民對醫(yī)療服務的利用水平。李燕凌與李立清（2009）運用傾向得分匹配法即PSM模型，實證分析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策實施后衛(wèi)生資源的利用績效，研究表明：新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實施不僅可以明顯提高醫(yī)療機構門診服務的利用效率，而且可以顯著改善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。高夢滔（2010）認為：（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的實施可以顯著增加農(nóng)民的衛(wèi)生服務利用，參合可以使農(nóng)民每年的就診總次數(shù)平均增加0.29次;（2）實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策所增加的農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用首先是集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其次是縣級醫(yī)療機構，最后是村級衛(wèi)生服務機構;（3）我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策似乎沒有出現(xiàn)醫(yī)療保險中常常存在的受益人逆向選擇行為。陳慶錕、毛阿燕和代濤（2014）根據(jù)中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用基于面板固定效應的倍差法分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對農(nóng)民醫(yī)療負擔的影響，結果發(fā)現(xiàn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以顯著提升農(nóng)民的實際報銷比例，緩解農(nóng)民的高額醫(yī)療支出發(fā)生，但其對農(nóng)民的醫(yī)療費用及占比影響有限。

首先是要提高定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務人員的業(yè)務素質，加強現(xiàn)有醫(yī)務人員的專業(yè)培訓，嚴格把住新進醫(yī)務人員的學歷水平關，提升醫(yī)療服務人員的專業(yè)水平;同時，建立合理的激勵約束機制，激勵醫(yī)務人員深入基層、扎根基層、奉獻基層，進而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)蘇木和社區(qū)/村嘎查兩級醫(yī)療服務機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。其次是要進一步改善定點醫(yī)療機構的基礎設施建設，引進裝備先進的醫(yī)療設備，切實提高其醫(yī)療基礎服務能力。再次是提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)道德，改善服務態(tài)度，優(yōu)化醫(yī)療機構衛(wèi)生環(huán)境，為前來就診的農(nóng)牧民提供一個舒適的治療環(huán)境。醫(yī)德醫(yī)風建設是醫(yī)療機構規(guī)范管理的永恒主題，定點醫(yī)療機構可以通過不斷完善自身管理體制來探索更加科學與更加合理的績效分配制度，從根源上堵塞部分醫(yī)務人員過度使用高價藥和虛開藥單的苗頭。最后是要豐富醫(yī)療服務和藥物的種類，落實好新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基本藥物制度改革以及綜合配套改革。

參考文獻：

[1] 韓俊，羅丹.中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況報告[J].中國發(fā)展觀察，2005，（1）：12-21

[2] 陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設計與改進[J].財經(jīng)科學，2005，（01）：124-131