聯合應用肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽原對老年冠心病患者非心臟手術圍手術期心血管事件的預測

賈榮波，劉海濤，耿文真

聯合應用肌鈣蛋白T和N末端B型利鈉肽原對老年冠心病患者非心臟手術圍手術期心血管事件的預測

賈榮波，劉海濤，耿文真

目的： 通過對老年冠心病患者非心臟手術術前及術后肌鈣蛋白T（TnT）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的測定，探討TnT和NT-proBNP聯合應用對老年冠心病患者非心臟手術圍手術期心血管事件的預測價值。

方法： 入選60～82歲行擇期非心臟手術患者共200例，分冠心病組118例和非冠心病組82例。分別測定術前1 天及術后第2天的血清TnT和NT-proBNP濃度，記錄兩組患者圍手術期心血管事件發生情況，探討TnT和NT-proBNP對心血管事件的預測價值，利用ROC曲線確定最佳界值。

結果：（1）冠心病組術后TnT及NT-proBNP濃度均高于術前及非冠心病組同期水平，差異有統計學意義（P均＜0.05）。（2）總的心血管事件在冠心病組顯著高于非冠心病組，差異有統計學意義（χ2=5.85，P＜0.05），單項事件比較差異無統計學意義。（3）冠心病組，術前TnT預測圍手術期總心血管事件的最佳界值為18.5 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為69.6%；術前NT-proBNP預測圍手術期總心血管事件的最佳界值為98.0 pg/ml，靈敏度為90.8%，特異度為74.6%。（4）術前TnT升高患者總心血管事件高于TnT正常患者，差異有統計學意義（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正常患者，差異有統計學意義（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正常患者（χ2=13.32，P=0.000）。

結論： TnT及NT-proBNP濃度均可作為評估老年冠心病患者非心臟手術圍手術期心血管事件的心臟標志物，兩者聯用預測價值更高。

肌鈣蛋白T；N末端B型利鈉肽原；非心臟手術；心血管事件；預測界值

Methods: A total of 200 patients from (60-82) years of age with elective non-cardiac surgery were enrolled. The patients were divided into 2 groups: CAD group, n=118 and Non-CAD group, n=82. Plasma levels of TnT and NT-proBNP were examined at 1 day before and 2 days after the operation respectively. The cardiovascular events were recorded in both groups and the best cut-off values for TnT and NT-proBNP in risk prediction were evaluated by receiver operating characteristic (ROC) analysis.

Results: ①CAD group had the higher levels of post-operative TnT and NT-proBNP than pre-operative; both TnT and NT-proBNP levels were higher in CAD group than those in Non-CAD group at the same time points, all P＜0.05. ②The total cardiovascular events in CAD group was higher than those in non-CAD group (χ2=5.85, P=0.016) and the individual event was similar between 2 groups.③In CAD group, the best cut-off value for pre-operative TnT in predicting peri-operative

cardiovascular events was 18.5 ng/L with the sensitivity at 72% and specificity at 69.6%; for NT-proBNP was 98.0 pg/ml with the sensitivity at 90.8% and specificity at 74.6%. ④The patients with the higher level of pre-operative TnT had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT (χ2=4.56, P=0.043), and the same as NT-proBNP (χ2=4.08, P=0.036). Likewise, the patients with higher levels of both pre-operative TnT and NT-proBNP had the increased risk of total cardiovascular events than those with normal TnT and NT-proBNP (χ2=13.32, P=0.000).

Conclusion: Either plasma levels of TnT or NT-proBNP could be used as the biomarker for predicting the risk of perioperative cardiovascular events in elder CAD patients with non-cardiac surgery, the combined examination would have the better predictive value.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:837.)

隨著人類進入老年化社會和醫學技術的發展，老年人接受手術治療的機會增加，由于老年人中冠心病發病率很高，因此，對于老年冠心病患者的術前風險評估非常重要。本研究以肌鈣蛋白T（TnT）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）兩個心臟標志物聯合應用對擬行非心臟手術的老年冠心病患者進行危險分層，為臨床應用提供指導。

1 資料和方法

研究對象：自2011-06至2012-12收入我院普外科、肝膽外科、骨科、創傷骨科、胸外科及泌尿外科60～82歲行擇期手術患者共224例，紐約心臟協會（ NYHA）心功能Ⅱ級及以上、腎功能不全患者排除在外，其中實施手術者共200例，根據有無冠心病史將200例患者分為兩組，冠心病組118例，非冠心病組82例。麻醉類型包括：全身麻醉、硬膜外麻醉、基礎加局麻。

研究方法：所有入選患者完善術前必要檢查，手術前1 天和術后第2 天分別測定血清TnT和NT-proBNP濃度，觀察并記錄患者住院期間出現心血管事件類型及數量。其中冠心病患者術前停服阿司匹林和（或）氯吡格雷5～7天，繼續服用硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物。（1） TnT和NT-proBNP測定： 手術前1 天使用標準樣本收集管抽取所有入組患者清晨空腹靜脈血送檢，應用羅氏E170全自動電化學發光免疫分析系統進行TnT和NT-proBNP的檢測，并于術后第2 天采用同樣的方法采集標本再次測定。（2）冠心病診斷標準：具備以下一條或以上者：①有典型的心絞痛癥狀并排除主動脈瓣病變、肥厚型心肌病；②有明確的陳舊性心肌梗死病史；③有明確的急性心肌梗死病史；④冠狀動脈造影發現有≥70%的冠狀動脈狹窄。（3）心血管事件判定：術后心血管事件包括：心絞痛發作、急性心肌梗死、嚴重心律失常、癥狀性心力衰竭、全因死亡。心絞痛發作指術前沒有心絞痛，術后出現心絞痛，或者術前有心絞痛而術后心肌缺血加重。急性心肌梗死指術后ST段抬高型或者非ST段抬高型心肌梗死。嚴重心律失常是指心電圖證實術后快速性心房顫動或心房撲動、室性心動過速或心室顫動。癥狀性心力衰竭指術后出現典型肺水腫癥狀和體征或胸部X線顯示典型肺水腫表現。

統計學方法：數據采用SPSS15.0軟件統計分析。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以頻數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。利用受試者工作特征曲線（ROC）分析，確定預測心血管事件的理想TnT和NT-proBNP界值（cutoff）及其靈敏度和特異度。所有統計資料均為雙尾，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：Ccr：內生肌酐清除率； LVEF：左心室射血分數

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2 結果

兩組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）（表1） 。

兩組患者手術種類和手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術種類及手術時間比較

表2 兩組患者手術種類及手術時間比較

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兩組患者術前、術后TnT及NT-proBNP濃度比較（表3）：組內比較，冠心病組術后TnT及NT-proBNP濃度均高于術前，差異有統計學意義（P均＜0.05），非冠心病組，術后TnT及NT-proBNP濃度均輕微增高，但與術前比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。組間比較，冠心病組術前及術后TnT及NT-proBNP濃度均高于非冠心病組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。

圍手術期兩組患者心血管事件發生率比較（表4）：心血管事件單項比較，心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常、癥狀性心力衰竭、死亡在冠心病組發生率均高于非冠心病組，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。但總心血管事件冠心病組顯著高于非冠心病組，差異有統計學意義（χ2=5.85，P＜0.05）。

表3 兩組患者術前、術后TnT及NT-proBNP濃度比較

表3 兩組患者術前、術后TnT及NT-proBNP濃度比較

注：TnT：肌鈣蛋白T； NT-proBNP： N末端B型利鈉肽原。與非冠心病組比較*P＜0.05；與同組術前比較△P＜0.05

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表4 兩組患者心血管事件發生率比較

表4 兩組患者心血管事件發生率比較

注：與非冠心病組比較*P＜0.05

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術前、術后TnT及NT-proBNP濃度對總心血管事件的預測：（1） ROC曲線顯示術前、術后TnT濃度對總心血管事件均有明顯的預測價值：術前TnT預測圍手術期總心血管事件的理想界值為18.5 ng/L （ROC曲線下面積為0.77， 95%可信區間為:0.661～0.878，P=0.000），靈敏度為72.0%，特異度為69.6%；術后TnT預測圍手術期總心血管事件的理想界值為28.6 ng/L （ROC曲線下面積為0.84，95%可信區間為： 0.737～0.945， P=0.000），靈敏度為83.5%，特異度為73.6%。可以看出，術后TnT濃度較術前具有更大的預測價值。（2）術前、術后NT-proBNP濃度對總心血管事件均有明顯的預測價值：術前NT-proBNP預測圍手術期總心血管事件的理想界值為98.0 pg/ml（ROC曲線下面積為0.89，95%可信區間為:0.825～0.960， P=0.000），靈敏度為90.8%，特異度為74.6%。術后NT- proBNP 預測圍手術期總心血管事件的理想界值為136.0 pg/ml（ROC曲線下面積為0.70，95%可信區間為:0.549～0.848，P=0.004），靈敏度為73. 8%，特異度為62.5%。

術前TnT及NT-proBNP水平與總心血管事件發生率的關系：根據ROC曲線計算出的術前TnT及NT-proBNP對心血管事件的預測界值（TnT為18.5 ng/L，NT-proBNP為98.0 pg/ml），將冠心病組分為TnT升高患者（68例）和TnT正常患者（50例）、NT-proBNP升高患者（46例）和NT-proBNP正常患者（72例）以及兩者均升高患者（39例）和均正常患者（37例），比較其總心血管事件發生率。TnT升高患者總心血管事件高于TnT正常患者，差異有統計學意義（χ2=4.56，P=0.043），NT-proBNP升高患者總心血管事件同樣高于NT-proBNP正常患者，差異有統計學意義（χ2=4.08，P=0.036）。TnT及NT-proBNP均升高患者總心血管事件顯著高于兩者均正常患者（χ2=13.32，P=0.000）。

3 討論

臨床工作中，老年人群中冠心病的發病率明顯增高，這些人群接受非心臟手術的風險顯著增加，非心臟手術后心血管事件的發生不僅增加患者的住院天數和醫療費用，而且可以威脅患者的生命[1，2]。對擬行非心臟手術的老年冠心病患者，如何合理評估其手術風險，不但是外科醫生，同時也是對心血管內科、麻醉醫師的挑戰。美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）在2007年基礎上更新的2014年非心臟手術圍手術期心血管評估和處理指南[3]是目前比較權威的評估非心臟手術患者圍手術期管理的依據，但是評估項目繁雜，并且一些檢查手段昂貴，實際應用受到限制。圍手術期交感系統的激活可引起血小板活化，引發機體高凝狀態，加

之交感神經興奮對血管壁斑塊的剪切力增加，又可以導致冠狀動脈斑塊的破裂，導致圍手術期心肌缺血，隨之出現室壁張力增加、心功能狀態下降是發生不穩定型心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常、急性左心力衰竭甚至猝死等心血管事件的主要機制[4，5]。近幾年對反應心肌缺血、心功能狀態的心臟標志物NT-proBNP（或BNP）和TnT，與侵襲性操作[6]、心臟手術[7，8]或非心臟手術后患者圍操作期心血管事件的發生密切相關。對缺血性心臟病患者，術前肌鈣蛋白升高圍手術期心血管事件的發生率增加顯著[9，10]。 Demellis等[11]對1 590例接受非心臟手術患者的臨床分析發現，根據BNP水平將患者分為零危險、低危險、中度危險和高危險，其相對應的術后心血管事件發生率分別為0%、5%、12%與81%。

本研究顯示老年冠心病患者術后血清TnT及NT-proBNP濃度高于術前與以往的研究結果相似。應雋等[10]發現術畢cTnI較術前即有明顯升高，6 h后進一步升高。王彪等[12]認為NT-proBNP濃度術后3 h開始升高，術后24 h達到高峰，此后緩慢下降。Wu等[13]發現冠心病患者的NT-proBNP濃度與冠狀動脈造影后顯示的冠狀動脈狹窄程度呈正相關，與本研究中冠心病患者術前、術后的NT-proBNP水平均高于非冠心病患者的結果一致，同時也可能是這些高NT-proBNP水平患者更容易發生圍手術期心血管事件的主要機制。本研究顯示術前、術后TnT及NT-proBNP濃度升高均對冠心病患者圍手術期心血管事件有明顯的預測價值，其中術后TnT預測價值優于術前，與Haggart等[14]的研究相似，術前NT-proBNP的預測價值稍微優于術后。

兩者聯合應用評估老年冠心病患者的非心臟手術風險并分別計算出界值是本研究最大的亮點，術前做出準確的評估以指導術前準備更具有實際臨床意義，因此對術前TnT和NT-proBNP預測術后心血管事件的界值分別進行了界定，為18.5 ng/L和98.0 pg/ml，國內外少見類似研究。根據術前TnT和NT-proBNP濃度界值，將擬行非心臟手術的老年冠心病患者分為低位、中危和高危，TnT和NT-proBNP濃度分別在18.5 ng/L和98.0 pg/ml以下者為低危，單項高于上述界值者為中危，兩項指標均高于上述界值者為術后發生心血管事件的高危患者。這種對老年冠心病患者術前的危險分層，對于指導術前準備、術前同家屬溝通，具有重要意義。

綜上所述，對于老年冠心病患者術前風險評估，在現有評估方法的基礎上，本研究提供了一種輔助手段，方便快捷，可操作性強。但也有一定局限性，如NT-proBNP濃度受年齡、性別、心腎功能狀態、甚至心臟瓣膜病[15]的影響較大，由于樣本量較少，我們沒有進行亞組分析。筆者正逐步擴大樣本量，進一步探討研究結果的科學性、合理性和實用性。

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Combined Examination of Plasma Levels of TnT and NT-proBNP for Predicting the Risk of Peri-operative Cardiovascular Events in Elder Coronary Artery Disease Patients With Non-cardiac Surgery

JIA Rong-bo, LIU Hai-tao, GENG Wen-zhen.
Department of Cardiology, Binzhou City people's hospital, Binzhou (256610), Shandong, China

Objective: To investigate the combined examination of plasma levels of troponin T (TnT) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) for predicting the risk of peri-operative cardiovascular events in elder coronary artery disease (CAD) patients with non-cardiac surgery.

Troponin T; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Non-rdiac surgery; Cardiovascular events; Cut-off value

2015-03-09）

（編輯：汪碧蓉）

256610 山東省，濱州市人民醫院 心內一科

賈榮波 副主任醫師 碩士 主要從事冠狀動脈介入研究 Email:1911750165@qq.com 通訊作者：賈榮波

R54

A

1000-3614（2015）09-0837-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.04