老年糖尿病患者如何合理用藥

陸基宗

糖尿病是一種全身慢性進行性代謝障礙性疾病，已被WHO（世界衛生組織）評為與心腦血管病、癌癥并列的“全世界三大頑癥”，國外稱之為“現代生活方式病”。

老年糖尿病有其自身的多種特點，老年糖尿病的癥狀，與中青年糖尿患者有許多不同之處，如體溫偏低、皮膚多汗、下肢皮膚起大泡、肌肉萎縮、突然消瘦及記憶力、思維力下降、認知功能減退等，嚴重者將發展至老年性癡呆等。

老年性糖尿病在發病之初，大多無典型的“三多一少”的癥狀，即使有一點輕微癥狀，也常自以為是“老年虛弱”而未予注意。直到出現多種并發癥時，如眼睛（視網膜病變、白內障）、心血管病變（如動脈硬化、心肌梗死、腦卒中）、下肢趾端壞疽等時，才查出早已有糖尿病。此時治療，比早期增加了許多難度！

老年糖尿病患者容易發生各種并發癥。在急性并發癥中，最為嚴重的是糖尿病高滲性昏迷，若診治不及時死亡率極高;在慢性并發癥中，腦血管并發癥是老年糖尿患者致死的主要原因;糖尿病視網膜病變可導致老年糖尿患者致盲。

盡管老年糖尿病患者有如此嚴重的各種并發癥，但實踐證明，這些并發癥是完全可預防，預防的關鍵就是每天、每周控制好血糖。其實大多數老年糖尿病的病情早期都比較輕，只要及早發現、正規治療，是不難控制的。

老年糖尿病用藥有講究

老年人因老化而器官衰老、退化，特別是代謝、解毒和排泄功能減退，肝腎功能降低，導致用藥后吸收、代謝緩慢，藥效延遲，加之排泄減慢，毒性增加，故服用同一劑量的藥物，老年人比青年人更易中毒。

老年糖尿患者應特別注意藥物對肝腎的不良反應。用藥前應先查肝腎功能。肝功能異常者慎用雙胍類（如二甲雙胍）及胰島素增敏劑（如文迪雅），否則易產生肝腎功能衰竭，加重病情。

老年糖尿患者一般不要輕易用優降糖（中藥消渴丸也內含優降糖），因其降糖作用強，易引起低血糖;慎用雙胍類，如降糖靈（苯乙雙胍類）、美迪康（二甲雙胍），因老年人多有不同程度的腎功能減退，應用不當易引起致命的乳酸酸中毒 。

△初期用藥者特別要警惕引起“低血糖反應”，甚至“低血糖性昏迷”。老糖友用藥應從“小劑量”開始，逐漸遞增，不宜開始就用常規劑量，以免引起嚴重低血糖，有時可因偶爾失誤而危及生命，應予特別警惕，尤其是用藥量過大或活動量過大，未按時進食者。一旦出現“低血糖反應”，如心悸、頭暈、煩燥、精神不安、出虛汗、手抖和饑餓感等，有的老年人甚至可能表現為精神失常、嗜睡和抽搐等癥狀，應立即飲用糖水，或立即進食，重則應立即送大醫院救治（靜脈注射50%葡萄糖）。特別警惕：低血糖的老年人可誘發腦血管意外和心肌梗死，這都是很危險的！

△腎功能減退的用藥。許多降糖藥在肝內代謝，經腎排出，所以在肝腎功能不良時應慎重選藥。糖腎平（格列喹酮）是唯一不經腎排泄的降糖藥，其代謝產物經由膽道系統隨糞便排出體外，尤適于腎功能減退的老年患者。

△在老年糖尿病患者肝腎功能不良或血糖控制不好時，應該及早應用胰島素治療。老年人用胰島素，劑量不可過大，更要防止低血糖。尤其是要防止老年人因視力不好、注射器刻度不清而搞錯劑量，引發危險。

△老年糖尿病患者用藥后特別要當心“夜間低血糖”。因老年人對藥物的代謝率降低，藥物在體內停留的時間延長，故易發生低血糖，特別是易發生“夜間低血糖”，尤其是服用長效磺脲類（如優降糖）后。故這些藥即使要用，也應避免1日3次用藥，小劑量時可早晨一次性服下，中劑量時則早晨服2/3，中午服1/3，晚間盡量不用。

因老年人神經反應比較遲緩，更易發生“未察覺的低血糖”。即當血糖下降到一般人有交感神經反應，如心悸、出虛汗和頭暈等癥狀時，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現“大腦皮層反應”時，老年患者才直接出現精神神經癥狀，伴隨發生兇險的“低血糖昏迷”等，此時已很危險，搶救不及時易危及生命。

故老年醫學對“老年血糖”的提出控制標準，老年人的“高限”可較中青年放寬2毫摩爾/升。如對中青年的空腹血糖為4.4～6.1毫摩爾/升，餐后2小時血糖為4.4～8.0毫摩爾/升。放寬后，老年人血糖在8～10毫摩爾/升以下。臨床證實：低血糖比血糖稍高的危險性要大得多。

△肝腎功能不全、白細胞減少者，應慎用磺酰脲類（即格列類），有條件者應進行治療藥物監測（TDM）。部分患者長期服用磺酰脲類后會引起甲狀腺功能低下（甲減），應予注意。

△老年人治療過程中要定期查血糖，最好自購“家用簡易血糖儀”，既方便又可靠，且經濟。許多老年人為圖方便，怕針刺出血，只測尿糖，認為“尿糖可代替血糖”，其實這是不可靠的。因為老年人隨著年齡增長、腎糖閾也上升，以致血糖雖已升高而不出現尿糖高的癥狀，所以，尿糖不能反映老年人真正的血糖水平，因此老年糖尿病患者必須定期測血糖。簡言之，僅查尿糖值不可靠！

【特別注意】

1.降糖藥不宜與大多數激素（如強的松、地塞米松和去炎松等）合用。因激素和口服避孕藥能降低降糖效果，使降糖藥部分失效。也不宜與雙克、速尿等利尿藥合用，因利尿藥能抑制胰島素的正常分泌，而使血糖升高，嚴重者可出現“高血糖危象”。

2.伴有類風關、風濕熱的中老年糖尿患者更應注意，常用的解熱鎮痛藥可延緩降糖藥的排泄，使其作用時間延長，從而造成低血糖。為防不測，患者應隨身帶些糖果，如發現上述“低血糖反應”時，即服糖水、糖果，可收到“立竿見影”的效果。

老年人盡量不要用“長效制劑”

醫學研究發現，老年糖尿病與高血壓常常“狼狽為奸”，老年人同時患此兩病的并不少見。

從藥理學分析，糖尿病與高血壓的用藥原則卻大有不同。高血壓的用藥，盡量選用長效降壓藥，可達到24小時內平衡降壓，杜絕血壓的波動。而對于糖尿病患者尤其是老年患者，為了避免低血糖引發兇險的“低血糖反應”和老年癡呆癥，則盡可能不要服長效降糖藥。

因長效制劑的作用時間過長，不易控制。現在市售所謂“長效制劑”，大多工藝還未完全過關，特別是速釋、緩釋微粒的包膜技術上，并不真正“定時、恒量”釋放藥物，故易致血糖忽高、忽低地波動，特別是易致“低血糖反應”。

睡眠中低血糖不易被發現，如服用長效降糖藥，即使白天不出現“低血糖”，也很容易在凌晨0～3點出現低血糖，損害腦組織，長此以往，誘發老年癡呆癥，嚴重者可致“低血糖昏迷”，危及生命。在夜間空腹的情況下，正常的健康機體會“動員”脂肪、蛋白質和肝臟中的糖元等進入血液中、轉化成葡萄糖，供人體腦組織利用，從而避免低血糖對人體（特別是大腦的腦神經）的損害，但老“糖友”不行。