面神經功能評定方法

舒湘寧，馬躍文

面神經功能評定方法

舒湘寧，馬躍文

面神經功能評定在特發性面神經麻痹診療過程中有至關重要的作用，是評估預后的主要工具。基于易掌握、易推廣、成本低等因素，主觀評估系統是目前使用最廣泛的方法。客觀評估系統在指標量化、可重復性、評價者間一致性等方面具有明顯的優勢，即使受限于技術、成本等因素，也會成為未來應用的主流，具有廣闊的開發前景。本文回顧不同時期和類型的面神經功能評估系統在面神經功能評定中的臨床應用，對現有各種面神經功能評價方法進行總結，為科學、合理地在特發性面神經麻痹疾病中制定、篩選和應用面神經功能評價系統提供參考與借鑒。

面神經功能；面神經麻痹；評價；綜述

[本文著錄格式] 舒湘寧，馬躍文.面神經功能評定方法[J].中國康復理論與實踐,2015,21(8):924-928.

CITED AS:Shu XN,Ma YW.Approaches of facial nerve function evaluation(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015, 21(8):924-928.

目前，臨床上對面神經麻痹的病情程度、治療效果和預后的評判尚無統一方法及標準。世界上其他國家和地區正在使用的主流方法就有數十種，且由于本疾病的特殊性，目前大部分評價手段多來自于醫生主觀評測，其中不乏小范圍使用的評估系統。本文對臨床中出現過及目前主要應用的面神經功能評價系統做簡單匯總。

1 主觀評估系統

1.1 早期評估系統

1955 年，Botman和Jongkees醫生用一種五分制方法對患者病情進行評估。該分級方式是19世紀70年代以前最完善的一種評定方法。在B&JSystem的基礎上，May提出了一種考慮病因的評估系統，且該系統可作為治療前后的對比。

Laumans and Jongkees系統是較早使用百分制來評價面神經功能的方法，其指出患側面部緊張度和癱瘓程度是評價最重要的兩個臨床預后體征(除外電測試)。通過考察面部10個參數進行評分。

1976 年，Peitersen提出一種粗略的概括性評估方法，系首個以物理測量手段來評估患者面癱恢復程度的評估系統。Janssen系統是一個只觀察運動狀態下的額頭、眼、口3個區域的評估系統，也同樣是一個分權重的評估系統，但其也考察了患者靜息狀態下的情況。

早期的評估系統一般都比較簡單，在目前的臨床中已經較少使用，但其建立的評估思路和技術方法，為后來的評估方法的提出提供了一定的理論實踐基礎。

1.2 柳元分級系統

柳元分級系統(Yanagihara System)[1]是一個在日本使用較廣泛的評估系統，該系統通過觀察患者獨立的10個計分項目并分別評分(0～4分)，最后總計得分即柳元分級系統評估得分。

根據最新的研究，該系統在發病1周后使用可以預測患者完全恢復的概率，提高面神經麻痹嚴重程度的預后診斷，以及時進行治療和防止進一步的神經功能病變[2]。

該評估系統在使用過程中，計分項目 “部分癱瘓”的尺度較大，影響評估結果的精確度，特別是在連續觀察患者恢復情況的過程中使用時帶來一些不便。該系統評估內容較多，評估時間長，適宜初期評估及預后判斷，內容不包括并發癥，對恢復期的評估不夠完整。

1.3 HB系統

美國耳鼻喉頭頸外科學會(AAO-HNS)面神經障礙分會認可的HBFGS(House and Brackmann Facial Grading System,HB系統)是面神經功能評分系統發展中至關重要的一個節點，鼓勵臨床醫生在發表報道時把結果轉化為該系統。但不可否認，這個分級系統也有他自身的一些局限性。

1996年，Ross等對該工具的敏感性提出質疑：即使HB評分等級保持不變，也能發現面癱患者隨時間推移的臨床改善[3]。

制定HBFGS的House本人到訪上海期間指出，全世界提出各個面神經評價標準的專家曾討論，臨床上面神經功能評價標準易粗不易細，任何一個過細的標準在不同的評價中都會出現不同的結果，而他認為HBFGS符合這個原則[4]。其中最難操作的Ⅲ級與Ⅳ級的區別在于聯動的輕重和是否能抬眉。

HB系統在面部功能評估系統中占有非常重要的地位，后世許多新提出的評估系統都以HB系統做相關性參考，包括現在的很多基于測量、計算機圖形等手段的客觀評估系統。

美國面神經疾病委員會之后又提出了一個HB系統的更新版本，被稱為Facial Nerve Grading System 2.0(FNGS 2.0)。FNGS 2.0的觀察者間一致性及內部一致性更高，用確切的百分比代替描述，減少了觀察者間的不同意見，而且對Ⅲ級與Ⅳ級的區分更加準確[5]。

考慮到HB系統使用的一些局限性，最近A licandri-Ciufelli等提出一種簡化的分級方法——RGS(The'Rough'Facial Nerve Grading System)[6]。RGS等級的定義是：Ⅰ級，正常；Ⅱ級，輕微癱瘓；Ⅲ級，明顯癱瘓但能閉眼；Ⅳ級，明顯癱瘓伴不能閉眼；Ⅴ級，幾乎完全癱瘓，只有輕微動作；Ⅵ級，完全癱瘓。研究證實，該評估方法的評估者間信度更高，兩個尺度的相關性高，評估所需時間相似。盡管該研究標題使用 “退步”一詞，但作者認為這是HB系統的一次進步。

HB評估系統包括靜止、運動及恢復期的并發癥，適宜早期及恢復期的評估，但對預后判斷不夠細，精確度較低。RGS內容過于簡單，但使用方便，可作為粗略評估時使用。HB系統見表1。

表1 HB系統

1.4 Sunnybrook系統

Sunnybrook系統是一個納入了權重、繼發性缺陷等因素的主觀性評分量表，評估步驟與之前的分級系統相比略顯復雜。

該系統評估結果分數隨著療程進展而有所變化，精確度更高，可以更好地進行治療前后對比。

盡管該系統納入了聯動組成得分，但沒有提及其他的繼發性缺陷。另外，該系統仍屬于主觀性評估系統，也有HB系統同樣的評價者間一致性問題。

Sunnybrook系統是近年來興起的一種評估系統，相比之前的評估方法，該系統的精確度更高，更適用于觀察患者的連續恢復，且較易掌握。Neely等的研究首次對該系統進行了完整的驗證，結論指出，該系統的可靠性高，評價者間一致性相較于HB系統更高[7]。

Sunnybrook系統目前正在被越來越多的臨床工作者使用，近年來其與HB等系統的相關性研究也越來越多[8-9]。在主觀評估系統中，可以被看作是主觀評估系統中的一種較新較好的系統。見表2～表3。

表2 Sunnybrook系統(一)

表3 Sunnybrook系統(二)

2 客觀評估系統

2.1 Burres-Fisch系統

為了消除不同觀察者的偏差和主觀性，Burres和Fisch提出了一種基于測量的客觀評價方法[10]，將面神經功能量化為明確的線性測量參數，測量5個標準的面部表情，記錄靜息狀態和適當的表情狀態下的距離。B-F系統的最大優點是線性測量指數代表了連續的評估等級，可以區分面神經功能的細微差別，但使用較不便。

2.2 諾丁漢系統

鑒于Burres-Fisch系統使用的不便性，Murty等提出諾丁漢系統(The Nottingham System)[11]。相較于前者，諾丁漢系統更易掌握，使用起來更便捷，且加入對繼發性缺陷的評價，可以快速準確地評估面部功能。后來的臺式數字成像系統也證明諾丁漢系統與HB系統表現出高度的相關性[12]。該系統評估方法后來也應用于電腦掃描評估。見圖1。

2.3 圖像和計算機技術評估方法(Photography and Computer technology)

El-Naggar等提出一種非常簡單的圖形評估方法，對真人大小的患者照片進行黑白透明處理，將前后拍攝的照片進行重疊，以評估患者恢復情況。

Moire topography云紋地形技術將臉部形狀轉化為高精度等高線三維可視化圖像，計算彎曲云紋條紋數量，得出總的波紋指數，用以評估面神經功能狀態。這種技術需要特殊訓練和昂貴的成像設備，且單次評估耗時較長。

Neely等曾經通過視頻記錄面部動作以及捕捉靜態圖像，靜息和運動狀態下相比，用不同顏色表示面部區域的變化。計算每個連續幀中白色區域的像素總和。以幀順序和像素和做曲線，上行和下行及曲線下面積等參數，與HB系統顯示出高度的相關性。同樣，聯帶運動也有可能被定量檢測和分級。

Sawai等使用OKAO Vision軟件對單側面癱進行嚴重程度的評估[13]。結果顯示，面部勻稱比例與HB系統、Yanagihara分級系統結果呈很好的相關性。

圖像和計算機技術在面神經功能評估中的應用不太廣泛，一般耗時較長，但其結果往往較精確，可作為研究使用。

圖1 諾丁漢系統

2.4 針灸相關評估技術

吳振英等的研究中，使用紅外熱像儀觀察面癱患者針刺治療過程中安靜狀態下面部穴區的溫度情況，計算健患側穴位溫度不對稱系數，分析溫度不對稱系數與面部殘疾指數的相關性[14]。劉旭龍等在此基礎上，利用形式概念分析挖掘溫差與面癱嚴重度的關系[15]。

在針灸治療面癱過程中，Huang等使用電響應分級作為評估參數的方法來評估患者的面部神經損傷程度，電響應分級比HB評估等級有更好的預后相關性，能方便地評估面神經損傷程度[16]。

由于針灸治療方法屬于國內特有，而該評估方法尚需進一步驗證，所以局限了其進一步發展。

2.5 三維面部運動測量系統

Katsumi等提出的三維面部運動測量系統，可以測量前后方向運動，而且與柳元分級系統、HB系統均呈現出良好的相關性[17]。這種客觀的方法結合傳統評估系統可以產生一致的結果，且與其他客觀評估方法不同，該系統更高效，沒有特殊設備和復雜的儀器，但目前不夠完善，需手工登記，有可能造成數據錯誤，而且僅限于測量靜態圖像解剖標志之間的距離，無法評估面部運動。研究者正在開發通過自動追蹤面部標記的系統，從而縮短分析時間，提高準確性。

3 其他評估方式

許多基于現代化手段的檢查被用于臨床的評估、診斷及預后，如肌電圖[12]。盡管這些現代化技術被用于貝爾式麻痹的輔助診斷，但似乎還沒有基于這些方式的面神經功能評估系統的建立，而且檢查結果的定量分析與面癱病情程度之間的相關性研究也比較缺乏。

Kum等的研究中，患者組的中性粒細胞淋巴細胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)顯著高于正常對照組，HB評估結果與NLR之間存在顯著的相關性[18]。雖然該研究提示其相關性，但是作者沒有提出一種基于NLR值的可用于臨床評估的方法，或許與NLR值的特異性較弱有關。

傳統的面部評估方法一般僅關注毀容性面部特征，或面神經相關病理生理情況，很少關注除疾病領域外的其他方面，如社交、心理健康等。VanSwearingen等開發一種評估工具——面部殘疾指數(the FacialDisability Index,FDI)。FDI是一份患者的自我報告，可以為臨床醫生提供與患者相關的自我感受[19]。由于FDI是一種自我感受評估，受限于患者的學識水平和心理承受能力不同，最終結果或許不如其他由臨床醫生進行評估的系統所得結果更具有臨床意義，但其從患者層面的評估方式提供了一種更個性化、人文化的體驗。并且FDI在許多國家都已經開始用于臨床，正在被更廣泛使用[20-22]。

對于衡量面部功能障礙患者的生活質量，Kahn等開發一種叫做面部臨床評價量表(the Facial Clinimetric Evaluation Scale,FaCE)的患者分級工具，用于評估面部損傷和殘疾[23]。該工具關注生理、解剖導致的運動異常，以及平時活動中由功能性問題帶來的身體不適，如飲食和溝通，社會和情感問題。FaCE可靠、有效、易于管理，關注患者的生活質量，能更好地定義治療過程中患者的需求[24]。

4 結論

面神經功能評估系統應該具備以下幾個特征：管理簡單、可重復性高、評價者間一致性好、可簡單量化并生成報告；更理想的狀態是易掌握、適于推廣，且成本不高。主觀評估系統是目前公認的適用性更強的面部評分系統，如HB系統、Sunnybrook系統等，都得到廣泛的使用。這類評估系統面臨的問題是評估者間一致性和敏感性等方面只呈現出中等程度的可靠性。但不可否認的是，這類評估系統卻是目前最成熟的。隨著技術的發展，越來越多的基于現代化技術手段的客觀評估系統被提出，這類評估系統普遍認為在可重復性和評估者間一致性上的表現要優于主觀評估系統，而敏感性方面各系統間存在較大差異。另一個不利于推廣的因素是，客觀評估系統往往需要借助現代化的檢測手段，成本明顯高于主觀評估系統，而且對于評估者的培訓相較于主觀評估系統也更困難，使用上的便利性不及主觀評估系統。

主觀評估系統仍然是現在主要使用的評估方法。大部分客觀評估系統，雖然已證實其結果與主觀評估系統的相關性，但較少提出基于自身技術的系統評估方式。不過隨著技術的進步和研究的深入，完善的評估方法的提出或許只是時間上的問題。

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Approachesof FacialNerve Function Evaluation(review)

SHU Xiang-ning,MAYue-wen
Department of Rehabilitation Medicine,the First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China

Facialnerve grading system(FNG)plays a crucial role in the diagnosisand treatmentof idiopathic facial paralysis,and also servesasa primary tool for prognosis.Subjective grading systemsare currently themostw idely usedmethodsdue to their easy accessibility, popularization and low costs.Objective grading systems,which have obvious advantages in terms of index quantization,repeatability and consistency between evaluators,w ill become themainstream in future application and possess developmentprospectdespite their limitation of technology and cost.This article reviewd the clinical application of different types of FNGs in facial nerve grading among differentperiods,and made a summarization of currently-existing facial nerve gradingmethods.Itmay provide a scientific and reasonable reference to the constitution,filterand application of facialnervegrading systems in treating idiopathic facialparalysis.

facialnerve function;facialparalysis;evaluation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.011

R745.1

A

1006-9771(2015)08-0924-05

2015-03-06

2015-07-10)

中國醫科大學附屬第一醫院康復科，遼寧沈陽市110001。作者簡介：舒湘寧(1984-)，女，漢族，湖南溆浦市人，碩士研究生，醫師，主要研究方向：面神經炎治療、神經康復。通訊作者：馬躍文(1964-)，女，滿族，北京市人，醫學博士，主任醫師，主要研究方向：心腦血管疾病運動康復機制的研究。E-mail:yuewen_ma@126.com。