認知訓練結合吞咽實時電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效

楊丹，魏海棠，彭濤，陳燕，熊賢詩，夏道進

認知訓練結合吞咽實時電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效

楊丹，魏海棠，彭濤，陳燕，熊賢詩，夏道進

目的 觀察認知訓練結合吞咽實時電刺激治療對腦卒中后并發認知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能恢復的影響。方法 將40例腦卒中后并發吞咽障礙及認知障礙的患者按隨機數字表法分為觀察組(n=20)和對照組(n=20)。觀察組給予吞咽訓練(常規吞咽基礎訓練和吞咽攝食訓練實時電刺激)和認知訓練，對照組給予吞咽訓練(常規吞咽基礎訓練)和神經肌肉電刺激。于治療前和治療1個月后采用簡易精神狀態檢查(MMSE)和電視透視吞咽功能檢查(VFSS)進行認知功能和吞咽功能的評定。結果 治療后，觀察組和對照組的MMSE和VFSS咽通過時間均改善(P＜0.05)，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。結論 認知訓練結合吞咽實時電刺激治療可促進腦卒中后并發認知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復。

腦卒中；吞咽障礙；認知訓練；神經肌肉電刺激；實時電刺激

[本文著錄格式] 楊丹，魏海棠，彭濤，等.認知訓練結合吞咽實時電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效[J].中國康復理論與實踐,2015,21(8):939-942.

CITEDAS:Yang D,WeiHT,Peng T,etal.Effectof cognitive training combined with swallow ing training real-timeelectrical stimulation on patientswith dysphagiaafter stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):939-942.

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一。據統計，腦卒中急性期吞咽障礙的發生率為51%～73%[1]。患者可因吞咽障礙出現誤吸、誤咽和窒息，發生吸入性氣管炎、肺炎，嚴重者可危及生命。另外，不同程度進食困難可引起營養失調，影響患者的康復。吞咽過程中需要完整的認知及行為功能的參與，對于并發認知功能缺損的吞咽障礙患者，吞咽功能訓練后，其吞咽功能恢復緩慢。

近年來，電刺激在吞咽障礙的康復方面也得到廣泛應用，而且療效優于傳統康復治療手段[2-3]。國外實時電刺激是指在進食中同步進行電刺激。國外有學者報道，咽期吞咽障礙的患者甲狀舌骨肌表面應用同步電刺激，可以提高喉上抬的幅度，對吞咽困難的患者有一定的治療效果[4]。本研究對腦卒中后并發認知障礙和吞咽障礙的患者進行認知訓練結合吞咽攝食訓練實時電刺激治療，觀察其對吞咽功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月在武漢市漢口醫院康復科住院治療的腦卒中后并發吞咽障礙及認知障礙患者40例，按隨機數字表法分為觀察組(n=20)和對照組(n=20)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①符合全國第4屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI診斷證實；②病情穩定；③經臨床評估和吞咽造影檢查確定有吞咽障礙；④小學以上文化程度，年齡45～80歲；⑤病程＜6個月，簡易精神狀態檢查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)評分＜20分；⑥所有患者均簽署治療知情同意書。

排除標準：①意識不清，不能理解和配合指令；②嚴重肺部感染；③并發嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病；④存在視覺或聽覺障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

給予吞咽訓練(常規吞咽基礎訓練和吞咽攝食訓練實時電刺激)和認知訓練。

1.2.1.1 基礎訓練

①口顏面功能訓練，進行舌、軟腭、舌骨等吞咽器官的運動訓練，改善舌的運動幅度及力量，提高舌骨肌群肌力，增加舌骨上抬前移的運動幅度，改善軟腭運動幅度，增加吞咽時咽腔內壓力，每次15m in，每天1次；②感覺刺激，應用冰刺激、氣脈沖刺激技術刺激舌根、咽后壁、軟腭等部位，改善咽部感覺及咽反射，每次10m in，每天1次。

1.2.1.2 攝食訓練

①體位訓練：依據患者病情而異，選擇既有代償作用又安全的體位，對于不能取坐位的患者，一般取軀干30°的仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側。②食物性狀：根據患者吞咽障礙的程度及康復階段來調整，同時兼顧營養的需要；食物性狀為柔軟且密度均一，有適當的黏性，不易松散，通過咽及食管時容易變形，不易在黏膜上殘留；③經口進食量：自3～5m l開始，逐步增加至15～20m l[6]。攝食訓練每次30m in，每天2次，連續訓練30 d。

1.2.1.3 實時電刺激

觀察組采用Vocastim-Master吞咽言語治療儀(德國)對患者進行治療。將治療儀正極放在第7頸椎處，負極放在頜下和環狀軟骨之間，用系帶固定電極片，松緊適度；選擇 “診斷”，將電流強度調至最大，利用腳閘緩慢增加強度(先用方波進行刺激)，每點擊一下增加0.1mA，待頸部肌群出現收縮，利用腳閘確認后得到數值A；電流自動轉化成三角波；繼續利用腳閘緩慢增加強度，頸部肌群出現收縮后，利用腳閘確認后得到數值B；通過公式а=B/A，推斷患者吞咽肌群損傷程度。治療時選擇 “T/R低頻刺激”，刺激時間(T)500ms。若患者尚無法經口進食，每次自動觸發電刺激后間歇時間(R)3 s；電流強度因人而異，以患者適應并能見到吞咽動作為度；治療中，間斷用棉簽沾少許水濕潤口腔。若患者可經口進食，則不設定間歇時間，由患者充分咀嚼后，自己按手鍵觸發刺激。每次治療20m in，每天1次[7]。

1.2.1.4 認知訓練

①強化患者的時間和地點定向力；②針對注意力差的患者采用興趣法、示范法等進行訓練；③針對單側空間忽略的患者采用刪除作業、畫圖、佩戴眼罩等訓練方法；④針對失用癥患者給予本體覺、觸覺等刺激；⑤針對結構性失用給予積木、拼圖等訓練；⑥日常生活活動記憶，輔助建立規律性的日常活動；⑦綜合分析能力訓練，包括數字訓練、物品分類訓練、預算訓練。認知訓練每次30m in，每天2次，連續訓練30 d[8]。

1.2.2 對照組

給予吞咽訓練(包括常規吞咽基礎訓練)和神經肌肉電刺激療法。其中基礎訓練及攝食訓練同觀察組。

神經肌肉電刺激治療：對照組采用VitalStim電刺激治療儀(美國)，雙向方波，波寬700μs，波幅0～15 mA。患者取中立位，刺激部位取舌骨上肌群，要求患者連續反饋，根據患者的感覺可調節不同的頻率，刺激同時囑患者進行吞咽動作。電刺激治療每次30 min，每天1次，連續治療30 d。

1.3 評定方法

兩組患者均于治療前和治療1個月后進行認知功能和吞咽功能評定。

1.3.1 認知功能評定

采用MMSE[9]，該量表由3項共20個問題組成，可對定向力、注意力、計算能力、長短時記憶和判斷能力進行評定，分值0～30分，得分越高認知功能越高。

1.3.2 吞咽功能評定

采用多功能數字胃腸機(德國西門子)進行電視透視吞咽功能檢查(Video Fluoroscopy Swallow ing Study, VFSS)，將造影劑(76%的泛影葡胺溶液)分別與凝固粉、米粉混合成稀流質、濃流質和糊狀3種性狀的食物各15～20m l，在X線透視下，取坐位和60°半坐位分別觀察患者吞咽的動態過程，觀察造影劑經過口腔至食管過程中咽部順應性及協調性，會厭谷和梨狀隱窩有無滯留、反流，環咽肌開放情況，是否發生誤吸等，患者一旦出現誤吸即終止造影。以15幀/s的速度記錄吞咽過程，計算造影劑咽部通過時間，即造影劑食團自舌根與下頜骨相交點啟動吞咽后，其頭部到達食管入口即環咽肌上緣的時間[10]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以±s)表示，采用t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組MMSE評分、VFSS咽通過時間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MMSE評分、VFSS咽通過時間均改善(P＜0.05)，且觀察組均優于對照組(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后MMSE評分

表3 兩組治療前后VFSS咽通過時間(s)

3 討論

吞咽分為認知期、準備期、口腔期和咽期。認知期是指人們認識攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道，進而決定進食速度和食量，同時預測口腔處理方法，并編制攝食的程序。認知期包括視覺和嗅覺刺激，這種外周刺激與高位腦中樞(食欲、食品等)的刺激相結合，可激活腦干吞咽中樞[11]。吞咽過程需要完整的認知及行為功能參與，認知障礙患者發生攝食-吞咽障礙主要表現在兩個環節：首先是食物入口之前，注意力不集中，對食物反應淡漠，沒有進食愿望，而這一階段是進行食物咀嚼和吞咽的前提；其次是控制和完成食團制備困難，動作遲緩、無力。有研究提示，認知功能的改善可使患者更好地運用吞咽模式，進而間接促進患者吞咽功能的康復[12]。另有研究表明，神經肌肉電刺激治療對吞咽障礙的治療效果與電刺激的頻率、強度、治療時間和刺激過程中患者是否主動參與吞咽活動有密切關系[13]。

有學者發現，在吞咽過程中，下頜舌骨和甲狀舌骨的肌肉電刺激可以使喉上抬幅度提高50%，使吞咽動作的完成速度提高80%[14]。咽部電刺激可以使喉舌骨肌向前和向上移動，接近于正常的吞咽生理活動[15]；而且可以引發肌肉再學習，使大腦創建一種重新學習控制肌肉完成吞咽動作的過程[16-17]，可以作為吞咽困難患者的輔助吞咽工具。如果在吞咽時進行電刺激，可以較少吸入和滲透；而在休息時進行電刺激，更容易引起舌骨下壓，從而妨礙吞咽時舌骨的上抬[18-19]。有研究表明，在進行神經肌肉電刺激的同時，進行有目的的吞咽活動，比單純電刺激有更好的療效[20]。Leelamanit等的研究也提示，在吞咽時給予同步肌肉電刺激引起的喉下降可改善吞咽障礙患者吞咽功能[21]。

因此，本研究通過觀察腦卒中后并發認知障礙和吞咽功能障礙患者，針對其進食時注意力不集中、對食物反應淡漠等特點進行認知訓練，同時在吞咽攝食訓練時進行實時電刺激治療，結果表明觀察組治療后吞咽功能改善(P＜0.05)，且優于對照組(P＜0.05)。

VFSS可明確診斷吞咽障礙尤其是咽期及食管期吞咽障礙，咽通過時間可綜合反映咽部順應性、協調性及肌肉活動能力[22]。本研究采用半流質食物造影方法計算咽通過時間從而分析患者咽部功能。

本研究發現，對照組經過常規吞咽功能訓練及神經肌肉電刺激后，其吞咽功能與認知功能均改善(P＜0.05)，說明神經肌肉電刺激聯合常規吞咽訓練可有效地改善患者的吞咽功能，提高其生活質量，這與國內相關研究一致[23]。觀察組患者治療后的認知功能和吞咽功能優于對照組(P＜0.05)，提示認知訓練結合吞咽攝食訓練實時電刺激治療有效，可促進腦卒中后并發認知障礙和吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復，提高其生活質量。

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Effect of Cognitive Training Combined with Swallow ing Training Real-time Electrical Stimulation on Patients with Dysphagia after Stroke

YANG Dan,WEIHai-tang,PENG Tao,CHEN Yan,XIONG Xian-shi,XIADao-jin
Departmentof Rehabilitation,Wuhan Hankou Hospital,Wuhan,Hubei430000,China

Objective To observe the effectof cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation on dysphagia and cognitive impairmentafter stroke.Methods 40 patientswith dysphagia and cognitive impairmentafter strokewere random ly divided into observation group(n=20)and controlgroup(n=20).The observation group accepted swallow ing training(including routine vocal training and swallow ing training real-time electrical stimulation)and cognitive training.The controlgroup accepted routine vocal training and neuromuscular electrical stimulation.The cognitive function and swallow ing function were accessed with M ini-Mental State Exam ination(MMSE)and Video Fluoroscopy Swallow ing Study(VFSS)respectively before and 1month after stroke.Results After treatment,the MMSE scoresand the time for a bolus to pass the pharynx improved in both groups(P＜0.05),and the observation group was superior to the control group(P＜0.05).Conclusion Cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation can promote the recovery of swallow ing function of patientswith dysphagiaand cognitive impairmentafter stroke.

stroke;dysphagia;cognitive training;neuromuscularelectricalstimulation;real-time electricalstimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.014

R743.3

A

1006-9771(2015)08-0939-04

2015-04-27

2015-06-12)

武漢市漢口醫院康復科，湖北武漢市430000。作者簡介：楊丹(1983-)，女，漢族，湖北武漢市人，碩士，醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：彭濤，男，主任醫師，主要研究方向：神經康復及骨關節疾病康復方面的研究。E-mail:florrie5299@163.com。