全膝置換術中髕周神經部分去極化與全部去極化的臨床效果對比

曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

全膝置換術中髕周神經部分去極化與全部去極化的臨床效果對比

曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

目的 比較全膝關節置換術(TKA)中髕周神經部分去極化及全部去極化的臨床效果。方法 TKA患者66例(80膝)分為髕周神經部分去極化組(A組，42膝)和全部去極化組(B組，38膝)。術前及術后3個月、半年分別進行膝關節評分、髕骨評分、膝前疼痛評分。結果 兩組術前膝關節評分、髕骨評分、膝前疼痛評分均無顯著性差異(P＞0.05)；術后所有評分均改善(P＜0.05)；但兩組間仍無顯著性差異(P＞0.05)。結論 髕骨周圍神經部分去極化技術可減少術后膝前痛等，其效果與全部去極化技術相當。

全膝關節置換術；髕骨周圍神經；去極化

[本文著錄格式] 曹萬軍，朱紹靈，劉顯東，等.全膝置換術中髕周神經部分去極化與全部去極化的臨床效果對比[J].中國康復理論與實踐,2015,21(8):957-959.

CITEDAS:CaoWJ,Zhu SL,Liu XD,etal.Comparision of partially and totally depolarization of peripheralnerve in totalknee arthroplasty[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):957-959.

全膝關節置換術(totalknee arthroplasty,TKA)作為治療膝關節骨關節炎的一種有效方式，目前技術已經愈來愈成熟，對于改善膝關節疼痛、活動等效果明顯。但在臨床運用中，依然存在不少問題，諸多細節決定了整個治療的效果。其中髕周神經的處理對于術后膝關節功能、膝前痛、髕骨運動等有著一定的影響[1]。現對于髕周神經的處理大多常規采用360°髕周神經的燒灼去極化，然而目前關于髕周神經的詳細分布和本身存在生理作用的研究結果并非都是絕對的負面，故對髕周神經去極化的方式仍存在爭議。本研究通過對比髕周神經部分去極化與全部去極化后的臨床效果，探究髕周神經恰當的處理方式，以期得到更好的術后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年6月在四川省骨科醫院下肢科行TKA的患者共66例(80膝)。手術均由同一位主刀醫生完成。并于術前5 d停用非甾體抗炎藥、促紅細胞素、鎮痛、抗凝等藥物以排除對研究結果的干擾[2-3]，行相同的術前準備方案。將患者分為髕周神經部分去極化組(A組)和全部去極化組(B組)。兩組患者年齡、性別、體質量指數(Body Mass Index,BM I)、病種均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉+區域阻滯麻醉，采用止血帶技術。所有患者均行膝前正中切口，內側髕旁入路，切開關節囊，徹底清理關節內增生的滑膜組織、骨贅、前后交叉韌帶、內外側半月板；根據關節不同情況行截骨，糾正內外翻畸形；松解攣縮的后關節囊及內外側結構，保持軟組織平衡，恢復關節穩定性；再行測試假體試模與關節匹配穩定后用脈沖沖洗各關節面，擦干后骨水泥固定安裝假體。髕骨予以修整成形并行周圍神經去極化(部分或者全部)，未行髕骨置換。待骨水泥干后測試關節活動度，放置引流管，2-0抗菌薇喬可吸收縫線逐層縫合關閉切口，假體均采用全膝關節系統(美國施樂輝)。

術中操作不同在于髕周神經去極化處理：A組為髕周神經部分去極化，B組為全部去極化；其中A組髕周部分去極化方式為對髕骨上下極和髕骨內側緣進行燒灼去極化，外側緣不予處理。

兩組患者均使用彈力繃帶加壓包扎，術后24 h拔出引流管，根據患者術后癥狀嚴格按照輸血指征針對性輸血治療，術后所有病例均進行標準補液、多模式鎮痛、標準化功能訓練。所有患者均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》[4]進行正規抗凝治療，予低分子肝素鈣2周預防深靜脈血栓治療，術后加強踝泵訓練、股四頭肌肌力訓練等，配合如持續被動運動(coutinuous passivemotion,CPM)等被動理療，術后2周切口拆線出院。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術前及術后3個月、術后半年的膝關節評分、髕骨評分、膝前疼痛評分。其中膝關節評分采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分系統[5]：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，穩定性10分，屈曲畸形10分。85分以上為優；70～84分為良；60～69分為尚可；60分以下為差。髕骨評分采用Feller髕骨評分標準[6]：滿分30分，其中疼痛15分，功能10分，股四頭肌肌力5分。膝前疼痛評分采用視覺模擬評分(VisualAnalogue Scale,VAS)[7]。

1.4 統計學分析

研究數據采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。計量資料數據以±s)表示，組間比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 HSS評分

術前兩組HSS評分無顯著性差異(P＞0.05)。術后兩組患者HSS評分均較術前明顯改善(P＜0.01)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評分比較

2.2 Feller髕骨評分

術前兩組Fellerr髕骨評分無顯著性差異(P＞0.05)，術后兩組患者Fellerr髕骨評分均較術前改善(P＜0.05)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者Fellerr髕骨評分比較

2.3 VAS評分

術前兩組VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)，術后兩組VAS評分均較術前明顯改善(P＜0.05)，而術后兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較

3 討論

TKA作為目前治療膝關節骨關節炎的一種成熟的治療方式，對于改善膝關節骨關節炎疼痛、活動等療效顯著。但在實際手術操作細節方面仍存在許多待進一步探究之處，其中髕周神經的處理對于術后膝關節功能、膝前痛，髕骨運動等有著密切的關系[16-18]。目前的研究表明，膝前痛的主要病因是髕股關節高接觸應力造成的軟骨下骨內壓升高和并發于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變[19-20]。因此髕周神經的去極化處理在減少TKA術后膝前痛等方面有著重要作用。

在目前實驗結果的基礎上，髕骨去神經化操作通過減少髕骨周圍神經纖維數目實現痛感 “減敏”是可行的。在目前TKA中，對于髕周神經去極化的處理大多為整個髕周的 “燒灼”去極化，卻沒有文獻對去神經化操作進行標準化的指導，即 “怎么燒，燒多深，有無重點燒灼的區域”，這不得不引起我們的重視和思考。

作為一種有創性的神經去除技術，必然帶來諸如影響髕周血供的破壞、本體感覺的過多丟失等問題。Vega等對TKA術中髕周燒灼的建議是燒灼到肌腱層，以不傷及肌腱為原則[21]。不過多地觸及髕周腱性組織，但是對髕骨及周圍組織的血供有影響。完全有理由推測，部分去極化對于髕周的血供破壞較全部去極化更小。程銳等通過對髕周神經分布的研究，提出髕周上下極及髕周內側緣為髕周神經集中分布的區域，而外側緣幾乎很少有神經分布[15]。免疫組織化學檢測神經分泌介質結果也表明這個區域神經數目并不多[8,12-14]。

髕骨神經支配如股內側皮神經多由內側通過髕骨滋養孔進入，在燒灼去極化時，難以避免地破壞同樣經過滋養孔的血供[12,22]。因此，髕周完全去極化對于髕骨滋養孔區域的血供破壞大于部分去極化，在需要達到同樣去神經的效果要求下，適合選擇部分去極化可以避免過多的血供破壞。

在對初次TKA后殘留膝前痛患者的研究中，Lehner等發現患者脂肪墊內神經密度明顯升高，使得對疼痛更具敏感性[8]；而有文獻報道術中切除部分變性的脂肪墊對減輕術后膝前痛的效果優良[9]。鑒于髕下脂肪墊有限制膝關節過度活動，防止伸肌腱摩擦和撞擊，吸收震蕩及在骨性關節炎中抑制軟骨細胞分解代謝的特殊作用[10]，以及Tanaka等通過臨床對比發現TKA術中切除髕下脂肪墊患者術后膝關節線抬高，髕腱短縮，患者膝關節上下樓梯活動受限并出現股四頭肌力量的減弱[11]，所以不能整個切除髕下脂肪墊。

綜上所述，本研究發現，髕周神經部分去神經化與全部去極化臨床效果無顯著性差異。而在相近臨床效果下，部分去極化保留了部分目前作用還尚不明確的外側緣，并未全部清除髕周神經，一方面減少了燒灼創傷，另一方面減小了對髕周血供[22]的破壞影響。

本研究對部分髕周神經去極化的長期作用尚未明確(除膝關節活動、膝前痛外)，應進一步研究是否全部去極化會影響本體感覺等。但是結合本研究結果，部分去極化目前可行并有效。

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Com parision of Partially and Totally Depolarization of PeripheralNerve in Total KneeArthroplasty

CAOWan-jun,ZHU Shao-ling,LIU Xian-dong,TANG Cheng-jie,ZHENG Jin-wen,CHEN Xing-yu,LIU Ying, XIAO Peng
Sichuan Orthopedic Hospital,Chengdu,Sichuan 610041,China

Objective To compare the effects of peripatellar peripheral nerve partially and totally depolarized in total knee arthroplasty (TKA).Methods 66 TKA patientswere divided into partially depolarized group(A,42 knees)and totally depolarized group(B,38 knees). The scores of knee-joint,Feller and VisualAnalogue Scalewere recorded.Results Therewas no significant difference in all the scores between 2 groups before operation(P＞0.05).A ll the scores improved after operation(P＜0.05),however,there was still no significant difference between 2 groups(P＞0.05).Conclusion Patellar peripheral nerve partially depolarization technique can reduce postoperative knee pain,which has the same effectwith totally depolarization.

totalkneearthroplasty;patellar peripheralnerve;depolarization

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.018

R687.4

A

1006-9771(2015)08-0957-03

2015-06-25

2015-08-03)

四川省骨科醫院下肢科，四川成都市610041。作者簡介：曹萬軍(1964-)，男，漢族，四川成都市人，副主任醫師，主要研究方向：骨關節疾病。