懸吊訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的作用

劉洪舉，丘云鋒，董玲，陳飛，覃婷，丁一航

懸吊訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的作用

劉洪舉，丘云鋒，董玲，陳飛，覃婷，丁一航

目的 觀察懸吊訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的作用。方法 46例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，隨機(jī)分為懸吊訓(xùn)練(SET)組(n=23)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(CPM)組(n=23)。CPM組給予持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，SET組給予懸吊訓(xùn)練。術(shù)前、術(shù)后15 d、術(shù)后3個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、膝關(guān)節(jié)功能量表(HSS)和姿勢(shì)控制能力進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后15 d，SET組患者的膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲角度比CPM組增加6.0°(95%CI=0.9°～11.2°;P＜0.01)，膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈曲角度比CPM組增加5.7°(95%CI=0.4°～9.1°;P＜0.01)；但兩組最大主動(dòng)伸展角度、最大被動(dòng)伸展角度、HSS評(píng)分(除活動(dòng)度外)、姿勢(shì)控制能力均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組間所有評(píng)估項(xiàng)目均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論 SET在短期內(nèi)增加膝關(guān)節(jié)ROM比CPM更有效，可以用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；懸吊訓(xùn)練；持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后康復(fù)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度

[本文著錄格式] 劉洪舉，丘云鋒，董玲，等.懸吊訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的作用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8): 947-952.

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人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalknee arthroplasty,TKA)的主要目的是緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，目前被廣泛運(yùn)用于臨床[1-7]。對(duì)于那些有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，同時(shí)經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的患者來(lái)說(shuō)，TKA是一種安全而有效的治療方法；但要想最終獲得良好功能，手術(shù)只是系統(tǒng)治療的一部分，術(shù)后康復(fù)同樣重要[8-10]。TKA后的功能障礙最常發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)[11]，因此，TKA術(shù)后康復(fù)的主要任務(wù)是盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range ofmotion,ROM)和運(yùn)動(dòng)功能。

目前，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passivemotion, CPM)常被用于改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM，在這方面有大量的文獻(xiàn)報(bào)道[12-16]。但是，對(duì)CPM在膝關(guān)節(jié)術(shù)后的使用存在爭(zhēng)議。有學(xué)者指出，CPM作為一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法，對(duì)TKA術(shù)后患者的疼痛、功能、住院時(shí)間、腫脹、股四頭肌力量幾乎沒(méi)有改善[17-20]。懸吊訓(xùn)練(sling exercise therapy,SET)是一種新興的主動(dòng)訓(xùn)練方法，它用吊繩將人體的一部分懸掛起來(lái)，從而使人體在不穩(wěn)定支撐下進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，其訓(xùn)練內(nèi)容包括肌肉放松訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽引、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練、肌肉勢(shì)能訓(xùn)練等[21]。SET被廣泛運(yùn)用于體育和康復(fù)領(lǐng)域，大量文獻(xiàn)報(bào)道了其在緩解疼痛、改善肌力以及提升運(yùn)動(dòng)能力等方面有良好效果[22-27]。目前鮮有將SET用于TKA術(shù)后患者康復(fù)的文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究采用SET對(duì)TKA術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比CPM在改善膝關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)功能、姿勢(shì)控制能力方面的作用效果，旨在為TKA后患者尋找一種經(jīng)濟(jì)、便捷、有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年4月～2014年9月收治的46例TKA術(shù)后患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[28]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲；②體質(zhì)量指數(shù)(bodymass index,BM I)＜40 kg/m2；③因膝骨性關(guān)節(jié)炎行TKA；④如果還做過(guò)對(duì)側(cè)TKA術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)，需和本次手術(shù)間隔時(shí)間至少1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他限制活動(dòng)的肌肉骨骼或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②在12個(gè)月內(nèi)計(jì)劃行第2次關(guān)節(jié)手術(shù)；③術(shù)后疼痛嚴(yán)重或功能受限明顯而不能完成相關(guān)訓(xùn)練。

在研究之前，所有患者都簽署知情同意書。然后，患者從01到46編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將首先得出的23個(gè)1和46之間的數(shù)字所對(duì)應(yīng)的患者安排到SET組中，其余患者進(jìn)入CPM組中。患者的基本信息和分配結(jié)果被封存在相應(yīng)編號(hào)的不透明的信封里。評(píng)估人員在不知道上述信息的情況下對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)功能、姿勢(shì)控制能力的評(píng)估。評(píng)估由同一名醫(yī)師來(lái)完成。在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，信封才會(huì)被統(tǒng)計(jì)人員啟封。兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

所有患者都采用統(tǒng)一的手術(shù)方法和相同的植入物。術(shù)后予口服塞來(lái)昔布常規(guī)止痛。術(shù)后第2天，要求患者開(kāi)始下床負(fù)重活動(dòng)。考慮到患者的活動(dòng)積極性可能不同，患者被要求自行記錄每天站立時(shí)長(zhǎng)、行走時(shí)長(zhǎng)及步數(shù)、坐位站起的次數(shù)；同時(shí)，所有的患者還要接受每次30m in、每天2次的運(yùn)動(dòng)療法治療，包括主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，伸展練習(xí)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練如床-輪椅轉(zhuǎn)移、坐位站起、步行和上下樓梯訓(xùn)練等。在以上訓(xùn)練基礎(chǔ)之上，患者再進(jìn)行SET或CPM訓(xùn)練。所有訓(xùn)練內(nèi)容在同一名專業(yè)的物理治療師指導(dǎo)下完成。

1.2.1 CPM訓(xùn)練

采用CPM下肢康復(fù)訓(xùn)練儀(浙江省金華市宇典醫(yī)療器械廠)。根據(jù)患者的疼痛耐受性選擇最大屈曲角度，并逐漸增加角度。速度控制在每個(gè)循環(huán)周期70 s左右，每次30m in，每天2次，共15 d。

1.2.2 懸吊訓(xùn)練

采用SET懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)(北京德貝康華公司)，根據(jù)閉鏈運(yùn)動(dòng)原理設(shè)計(jì)以下運(yùn)動(dòng)模式：患者放松，取仰臥位于治療床上，雙手置于胸前，用彈性吊帶系于患側(cè)下肢足跟處并將其懸吊起來(lái)，彈性吊帶垂直于床面距離的高度大約是35 cm，并囑其重復(fù)最大可承受范圍內(nèi)的屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患側(cè)下肢始終在對(duì)抗吊帶的彈性阻力，運(yùn)動(dòng)速度同樣控制在每個(gè)循環(huán)周期70 s左右。治療師可以根據(jù)患者個(gè)體情況給予適當(dāng)?shù)妮o助，避免患側(cè)下肢左右晃動(dòng)，盡可能模擬CPM組的運(yùn)動(dòng)軌跡與速度。每次30min，每天2次，共15 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者在術(shù)前、術(shù)后15 d、術(shù)后3個(gè)月接受評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)ROM、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能量表(Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS)[29]和姿勢(shì)控制能力。

1.3.1 膝關(guān)節(jié)ROM

使用標(biāo)準(zhǔn)手持式量角器測(cè)量。患者取平臥位，將量角器的軸心對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁，兩個(gè)臂分別與股骨縱軸和脛骨縱軸一致，測(cè)量膝關(guān)節(jié)的最大被動(dòng)屈曲角度(passive knee flexion,pFL)、最大主動(dòng)屈曲角度(active knee flexion,aFL)、最大被動(dòng)伸展角度(passive knee extension,pEX)、最大主動(dòng)伸展角度(active knee extension,aEX)。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

采用HSS進(jìn)行評(píng)價(jià)，它共有7個(gè)項(xiàng)目，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)和備注項(xiàng)(根據(jù)拐杖使用等情況進(jìn)行扣分)。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況打分，滿分100分。

1.3.3 姿勢(shì)控制能力

使用GKS1000平衡評(píng)估系統(tǒng)(德國(guó)IMM公司)來(lái)評(píng)估。患者采取雙膝微曲和雙手叉腰的姿勢(shì)盡可能穩(wěn)定地站在測(cè)力板上，并要求患者分別睜眼和閉眼完成15 s，系統(tǒng)根據(jù)患者雙足對(duì)測(cè)力板的應(yīng)力分布自動(dòng)測(cè)算出患者的重心，并根據(jù)重心的移動(dòng)(包括重心前后移動(dòng)的位移和速度、左右移動(dòng)的位移和速度以及重心移動(dòng)的范圍面積)評(píng)估其姿勢(shì)控制能力。為減少誤差，患者被要求重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)3次，各次之間休息1 m in。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患者之間一般資料、基線水平與活動(dòng)量的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。兩組患者術(shù)后15 d和3個(gè)月隨訪的膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評(píng)分、姿勢(shì)控制能力的比較應(yīng)用協(xié)方差分析，以排除患者的基線水平、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、運(yùn)動(dòng)量等的差異性對(duì)結(jié)果的影響。由于失訪造成的缺失數(shù)據(jù)用多重填充法予以補(bǔ)充。數(shù)據(jù)用s)表示。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

在試驗(yàn)過(guò)程中，有5例(SET組3例、CPM組2例)由于其他疾病、2例(CPM組)依從性不好在術(shù)后15 d 至3個(gè)月之間脫落。缺失的數(shù)據(jù)用多重填充法予以補(bǔ)充。兩組患者每日平均運(yùn)動(dòng)量無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

術(shù)后15 d，SET組患者的膝關(guān)節(jié)pFL比CPM組平均增加6.0°(95%CI:0.9°～11.2°;P＜0.01)，aFL比CPM組平均增加5.7°(95%CI:0.4°～9.1°;P＜0.01)，但兩組aEx、pEx、HSS評(píng)分(除活動(dòng)度外，P＜0.01)和姿勢(shì)控制能力均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組間所有評(píng)估內(nèi)容均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3～表5。

表2 兩組患者平均每天活動(dòng)量

表3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM(°)

表4 兩組患者HSS評(píng)分

表5 兩組患者姿勢(shì)控制能力評(píng)估結(jié)果

3 討論

本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的方法比較SET和CPM在TKA后康復(fù)中的作用。結(jié)果顯示，在術(shù)后15 d，SET組患者的膝關(guān)節(jié)pFL比CPM組平均增加6.0°，膝關(guān)節(jié)aFL比CPM組平均增加5.7°(P＜0.01)；但兩組aEx、pEx、HSS評(píng)分(除活動(dòng)度外)、姿勢(shì)控制能力均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。在術(shù)后3個(gè)月，兩組間的所有評(píng)估內(nèi)容均無(wú)顯著性差異。說(shuō)明SET在短期內(nèi)改善TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)ROM的效果比CPM更明顯。

SET訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)在不平穩(wěn)狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練以達(dá)到對(duì)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)器官的最佳誘發(fā)效果。有研究表明，在不穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行的力量訓(xùn)練能夠激發(fā)軀干肌肉和身體各大肌群之間的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)收縮能力[30-31]。同時(shí)，本研究選用的是閉鏈運(yùn)動(dòng)模式，讓患者仰臥于床上，足跟懸掛于彈性吊繩上，從而讓遠(yuǎn)端閉合并承重。閉鏈運(yùn)動(dòng)較開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)相比，其對(duì)肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，增加遠(yuǎn)端承重，著重于對(duì)關(guān)節(jié)肌肉的功能性鍛煉，激活軀體原動(dòng)肌、協(xié)調(diào)肌以及拮抗肌共同維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定[23]。研究表明，閉鏈運(yùn)動(dòng)較開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)更為安全、有效[32-34]。本研究中SET組患者在進(jìn)行SET訓(xùn)練后，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)這一觀點(diǎn)。另外，SET訓(xùn)練是一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，它要求患者骨骼肌的主動(dòng)收縮；而CPM屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者并沒(méi)有主動(dòng)參與整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，缺少肌肉的主動(dòng)收縮。TKA患者在術(shù)前因?yàn)閲?yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎，一般都會(huì)伴有明顯的肌力下降，同時(shí)還會(huì)存在不同程度的本體感覺(jué)缺陷，對(duì)關(guān)節(jié)空間位置及運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)能力減弱[23]。患者肌肉力量以及本體感覺(jué)的異常，會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)控制能力降低，從而使其平衡能力下降。因此，TKA術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行肌力和本體感覺(jué)訓(xùn)練顯得非常重要，本研究采用SET訓(xùn)練，試圖更好地恢復(fù)術(shù)后患者的肌力及本體感覺(jué)，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

CPM訓(xùn)練作為一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法，不能有效地進(jìn)行肌力和本體感覺(jué)的訓(xùn)練，因此，在臨床的使用中一直存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)表明其對(duì)TKA后患者的膝關(guān)節(jié)ROM、功能改善等都缺乏有效性[17-20]。CPM是一個(gè)被動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程，不利于調(diào)動(dòng)患者康復(fù)的積極性，這和康復(fù)醫(yī)學(xué)提倡的主動(dòng)參與理念是相違背的。在本研究中，考慮到TKA術(shù)后多為老齡患者，所設(shè)計(jì)的SET訓(xùn)練模式較為簡(jiǎn)單安全，容易掌握；而且該訓(xùn)練模式和CPM的運(yùn)動(dòng)軌跡相似，我們?cè)谠囼?yàn)中控制了訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度，就可以盡量降低運(yùn)動(dòng)量不同對(duì)結(jié)果造成的影響。

本研究結(jié)果表明，SET訓(xùn)練能在短期內(nèi)更快速地改善TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)ROM。患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)ROM的迅速恢復(fù)能為后期的系統(tǒng)康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。本研究中SET訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單、安全、容易掌握，筆者建議用SET訓(xùn)練代替CPM進(jìn)行TKA后的早期康復(fù)。至于兩組患者在訓(xùn)練后15 d及3個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分及姿勢(shì)控制能力無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，分析這可能與訓(xùn)練時(shí)間過(guò)短有關(guān)。另外，患者出院后的諸多不可控的因素(如患者出院后可能接受其他物理治療)也可能對(duì)我們的隨訪結(jié)果造成影響。

本研究也存在不足之處。首先，本研究的樣本量小，只有46例患者參與試驗(yàn)，這可能也是兩組大多數(shù)評(píng)估指標(biāo)間差異不顯著的原因。其次，本研究的失訪率較高，有15%(7/46)的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)失訪，這可能也會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。再者，由于兩種訓(xùn)練設(shè)備及方法明顯不同，無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙盲，即訓(xùn)練方法對(duì)患者是透明的，患者的心理因素也是影響評(píng)估結(jié)果的原因。

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Effectof Sling Exercise Therapy on Rehabilitation after Total KneeArthroplasty

LIU Hong-ju,QIU Yun-feng,DONG Ling,CHEN Fei,QIN Ting,DING Yi-hang
Departmentof Rehabilitation Medicine,Guizhou OrthopedicsHospital,Guiyang,Guizhou 550007,China

Objective To observe the effect of sling exercise therapy(SET)on rehabilitation after knee arthroplasty.Methods 46 patients after knee arthroplasty were random ly divided into experimental group(n=23)and control group(n=23).The control group received continuous passivemotion(CPM)training,while the experimental group received SET.They were evaluated with range ofmotion(ROM) of the knee,Hospital for Special Surgery Knee Score(HSS)and posture control ability before,15 days and 3months after operation.Results 15 days afteroperation,themaximalpassive knee flexionwas 6.0°more in the SET group than in the CMPgroup(95%CI=0.9°～11.2°; P＜0.01),and themaximalactive knee flexionwas5.7°more in the SET group than in the CMPgroup(95%CI=0.4°～9.1°;P＜0.01);however,therewas no significant difference in themaximal active knee extension,themaximal passive knee extension,HSS and posture control ability between 2 groups(P＞0.05).3months after operation,therewas no significantdifference in all the items between 2 groups(P＞0.05). Conclusion Compared with CPM,SETmightbemore effective on increasing knee ROM in the short-term,and could be used as an effective intervention for patientsafter knee arthroplasty at the early stage.

totalknee arthroplasty;sling exercise therapy;continuous passivemotion;postoperative rehabilitation;range ofmotion

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.016

R687.4

A

1006-9771(2015)08-0947-06

2015-06-11

2015-07-14)

貴州省骨科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽(yáng)市550007。作者簡(jiǎn)介：劉洪舉(1983-)，男，漢族，貴州貴陽(yáng)市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱脊髓及骨關(guān)節(jié)損傷康復(fù)與治療。