頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征32例分析

張軍軍，張艷，劉志旺，盧占斌，王立功，周錢宏，陳先，黃玉國

頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征32例分析

張軍軍1a，張艷1b，劉志旺1c，盧占斌1a，王立功1a，周錢宏1a，陳先1a，黃玉國1a

目的 探討頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征(ASCS)的發(fā)病機制、病理特點及診療策略。方法 總結(jié)2012年1月～2014 年9月本院收治的32例頸椎骨折脫位并發(fā)ASCS患者的資料，對受傷機制、病理特點進行綜合分析。所有患者均采用手術治療。根據(jù)不同損傷特點采用單純前路手術或前后路聯(lián)合手術。結(jié)果 所有患者均成功實施手術。發(fā)病機制：過屈型損傷22例(68.75%)，垂直打擊5例(15.62%)，過伸型損傷1例(3.12%)，混合因素致傷4例(12.5%)。病理特點：單純前脫位4例(12.5%)，骨折并發(fā)前脫位28例(87.5%)。診斷：入院初步診斷時僅8例成功診斷為ASCS，其余24例皆籠統(tǒng)為脊髓損傷。結(jié)論 ASCS并非少見，頸椎屈曲型損傷為其主要受傷機制。前脫位和骨折并發(fā)前脫位較常見，嚴格查體輔助CT、MRI有助于明確診斷。根據(jù)損傷機制，前路或前后聯(lián)合入路手術是適當?shù)闹委煼椒ā?/p>

頸椎；前脊髓綜合征；過屈損傷

[本文著錄格式] 張軍軍，張艷，劉志旺，等.頸椎骨折脫位并發(fā)前脊髓綜合征32例分析[J].中國康復理論與實踐,2015,21(8): 978-981.

CITED AS:Zhang JJ,Zhang Y,Liu ZW,etal.Cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome:32 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):978-981.

前脊髓綜合征(anterior spinal cord syndrome, ASCS)常由脊髓前動脈受壓引起，壓迫可以來自前方骨折塊或較大的頸椎間盤后突出，患者可表現(xiàn)為損傷平面以下運動功能完全性喪失，而感覺功能不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而本體感覺(包括振動覺、位置覺、深壓覺)保存良好。以往對此類損傷報道不多[1-3]。我們的研究表明此類損傷在臨床上并非罕見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年9月，本院收治的頸椎骨折脫位并發(fā)ASCS 32例，其中男性27例，女性5例；年齡35～63歲，平均47.5歲；墜落傷8例，交通傷12例，砸傷7例，運動傷2例，其他3例；并發(fā)不同程度顱腦損傷7例，四肢骨折14例，胸部損傷11例。所有患者均有明確外傷史，受傷機制較明確。

1.2 臨床表現(xiàn)

32例患者均表現(xiàn)為損傷平面以下幾近完全性的運動功能喪失，而感覺表現(xiàn)為不完全性喪失。28例患者損傷平面以下痛、溫覺完全喪失，4例明顯障礙。所有患者入院查體，本體感覺(包括振動覺、位置覺、深壓覺)保存良好(有2例入院2～3 d后出現(xiàn)本體感覺障礙)；美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級B級[4]，存在不同程度大小便功能障礙。

1.3 影像學表現(xiàn)

所有患者均拍攝頸椎正、側(cè)位X線片，CT， MRI。

1.3.1 X線表現(xiàn)

單純前脫位9例(后經(jīng)CT和/或手術證實有5例并發(fā)有椎板、關節(jié)突、棘突骨折)，骨折并發(fā)前脫位23例。損傷節(jié)段：C4-515例，C5-612例，C6-74例，C7～T11例。

1.3.2 CT表現(xiàn)

單純前脫位4例，骨折并發(fā)前脫位28例(單純椎體骨折12例，單純附件骨折5例，椎體并附件骨折11 例)(圖1～圖2)。椎管前方骨折占位有14例，后縱韌帶骨化和/或頸椎間盤后突出共6例(圖3)。

1.3.3 MRI表現(xiàn)

29例患者T1W I上受壓處脊髓呈片狀邊緣模糊的等或低信號。所有32例患者均有脊髓腫脹增粗表現(xiàn)。4例患者T2W I上在損傷間隙有明顯的骨與椎間盤性物質(zhì)或骨化的后縱韌帶向后壓迫脊髓。28例患者表現(xiàn)前脫位之下位椎體后上緣頂壓脊髓前部或椎體骨折塊致壓。29例患者損傷平面脊髓前中部呈現(xiàn)高信號區(qū)(圖4～圖5)。

圖1 頸椎三維重建CT：椎體前脫位

圖2 頸椎CT：小關節(jié)脫位、椎板骨折

圖3 頸椎CT：后縱韌帶骨化

圖4 頸椎MRI：脊髓前部受壓，前中部片狀高信號

圖5 頸椎MRI：C2～C7廣泛椎間盤后突出

1.4 治療

入院常規(guī)脫水、皮質(zhì)激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。給予氣墊床的使用及定時翻身0.5～3 h，膀胱沖洗每天1次，雙下肢循環(huán)泵20m in，每天2次。使用H2受體阻滯劑，以預防應激性潰瘍的發(fā)生。依據(jù)X光片表現(xiàn)，有脫位者實施標準顱骨牽引復位，體位選擇根據(jù)受傷機制先屈曲位牽引再水平牽引。牽引復位者復位后實施手術治療，并發(fā)椎體骨折者選用頸椎前路手術傷椎次全切除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術。對于無椎體骨折者則采用頸椎前路手術，損傷椎間盤摘除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術。對于并發(fā)關節(jié)突關節(jié)骨折、椎板骨折或小關節(jié)嵌頓無法經(jīng)牽引復位者，聯(lián)合頸椎后路切開復位，椎板減壓側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術。對于椎體骨折無脫位者實施Glisson牽引，頸前路傷椎次全切除，取自體髂骨植骨蝶形鋼板內(nèi)固定術。

2 結(jié)果

2.1 受傷機制

過屈型損傷22例(68.75%)，垂直打擊5例(15.62%)，混合因素致傷4例(12.5%)，過伸型損傷1 例(3.12%)。

2.2 影像學特點

單純前脫位4例(12.5%)；骨折并發(fā)前脫位28例(87.5%)，其中單純椎體骨折7例(21.87%)，單純附件骨折9例(28.12%)，椎體并附件骨折12例(37.5%)。在頸后路手術中發(fā)現(xiàn)，頸后方結(jié)構均有不同程度的破壞，如椎板骨折，關節(jié)突骨折或交鎖，棘上、棘間和黃韌帶撕裂。

2.3 診斷

初步診斷時僅8例成功診斷為ASCS，其余24例皆籠統(tǒng)定義為脊髓損傷。后經(jīng)病例討論予以修正。

2.4 ASIA感覺運動評分

32例患者針刺覺總分224分，平均7分；輕觸覺總分3187分，平均99.59分；運動功能總分188分，平均5.88分。

3 討論

ASCS也稱為Beck綜合征，由Preobranschenski于1908年首次報道，是由于脊髓前動脈血流受阻導致其供應的脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域缺血而引起的臨床癥候群。患者可表現(xiàn)為損傷平面以下完全性的運動功能喪失，而感覺表現(xiàn)為不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而輕觸覺和本體感覺(包括振動覺、位置覺、運動覺和深壓覺)保存良好[5]。關于ASCS的診斷目前尚缺乏十分明確的標準，以往的研究大多著眼于上述臨床表現(xiàn)、神經(jīng)病學特征。且大多報道基于原發(fā)病者為多，如老年人動脈硬化、青少年脊髓血管畸型，椎管狹窄如頸椎病、椎間盤脫出等[6-7]。此外還有因硬膜外麻醉引起者[8]及不明原因ASCS的相關報道等[9]，而報道外傷引起者文獻較少[2,15,18]。而事實是，由于頸椎外傷導致脊髓前動脈受壓或者由于頸髓前部組織直接損傷出現(xiàn)ASCS者并不少見，壓迫可以來自前方骨折塊、移位的椎體或較大的頸椎間盤后突出。

筆者參考以往的文獻并結(jié)合臨床資料提出綜合判定意見以供參考。①受傷機制：大多為過屈型頸椎損傷類型，垂直打擊、混合致傷可能存在瞬時過屈因素，而過伸損傷罕見。②神經(jīng)病學特征：上述損傷平面以下完全性的運動功能喪失，而感覺表現(xiàn)為不完全性喪失。通常為痛、溫覺喪失而輕觸覺和本體感覺(包括振動覺、位置覺、運動覺和深壓覺)保存良好。③影像學病理表現(xiàn)：脊髓前方致壓因素包括骨折塊、移位的椎體、較大的頸椎間盤后突出和/或巨大的后縱韌帶骨化。MRI有脊髓增粗水腫，前中部分脊髓存在異常損傷信號。CT檢查與MRI檢查結(jié)果基本一致，能在橫斷面上更清晰地顯示頸椎損傷平面脊髓前側(cè)的受損及壓迫情況。

脊前動脈起自兩側(cè)椎動脈的顱內(nèi)部分，合成一支下行于前正中裂，上出枕骨大孔，下達終絲，供應脊髓的全長，脊髓前動脈供應脊髓腹側(cè)面2/3區(qū)域。脊髓前動脈的血供遠比后動脈脆弱[10]。以往有較多關于脊髓前動脈綜合征(anterior spinal artery syndrome, ASAS)的報道[6-7,11]，而關于ASCS報道較少。兩者是否為同一概念目前尚無報道。根據(jù)病理學分析，筆者考慮二者應存在交集。因為脊髓前方壓迫既可導致ASAS，也可能直接損傷脊髓前方結(jié)構(如脊髓灰質(zhì)前角)，上下行傳導束如皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束、網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束等而導致ASCS。Yazbeck曾報道，1例頸椎尤文肉瘤患者行經(jīng)皮椎體成形術，因骨水泥漏出壓迫脊髓前方導致ASCS[12]。而在該報道中，作者同時應用ASAS與ASCS兩種不同說法。到底是脊髓前方壓迫導致脊髓前動脈損傷從而引起該并發(fā)癥，還是由前部脊髓組織受壓損傷引起，更深入的了解有待進一步研究。

諸多文獻證據(jù)顯示來自脊髓前方壓迫可以導致ASCS，筆者通過研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)過屈型損傷導致頸椎骨折并發(fā)前脫位是主要的發(fā)病機制，這可能是由于前脫位致脊髓受壓于下方椎體后上緣，或椎體骨折后骨折塊向后移位致椎管內(nèi)占位壓迫損傷脊髓前方所致。由此我們有理由相信，頸椎外傷尤其是屈曲型頸椎損傷，可以導致ASCS的發(fā)生。如果存在后縱韌帶骨化及頸椎間盤突出等退變性因素，這種損傷往往更容易出現(xiàn)。通過MRI發(fā)現(xiàn)一些患者尚存在多節(jié)段頸椎間盤后突出，后縱韌帶骨化現(xiàn)象。這間接說明ASAS和ASCS的某種相關性。在頸后路手術中發(fā)現(xiàn)，患者多存在椎板骨折，棘上、棘間韌帶和黃韌帶撕裂椎管后方敞開，這在客觀上相當于后方減壓。由此脊髓后方結(jié)構遭受的破壞遠小于前方結(jié)構。

ASCS的預后在所有脊髓綜合征中最差，在損傷最初24 h內(nèi)如在8 h內(nèi)有進行性好轉(zhuǎn)的證據(jù)，則預后可能良好；如24 h后肛周針刺覺或溫度覺沒有任何恢復跡象，則表明預后不良。僅有10%～15%的患者有功能恢復。此外該損傷還會對性功能產(chǎn)生嚴重不良影響[13]。

關于診斷，由于對此類損傷認識不足，或查體不夠全面，往往對針刺痛覺更加重視，而常常忽略本體感覺如運動覺、位置覺、振動覺等的檢查。而影像學上，我們常更加關注骨折脫位，而忽視損傷病理特點對脊髓造成損害的特異性。對于此類損傷如果診斷為脊髓損傷也不為錯誤，但是我們可以有更確切的定義。關于此類損傷治療的研究很少[14-17]，通常需要采用手術治療。筆者認為由于過屈損傷導致脊髓前方受壓損傷，手術入路的選擇應以前路減壓融合固定為主。對于某些前中后柱均為嚴重損傷，單純前路固定欠穩(wěn)定的患者，可采用前后聯(lián)合入路，以便更妥善地減壓固定。筆者在實踐中取得了良好效果，并將在今后的報道中詳細闡明。對于此類損傷在全面體格檢查的同時，應認真分析X線、CT、MRI特殊表現(xiàn)，提高認識，明確診斷，將對指導治療方案的選擇及判斷預后有重要意義。

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Cervical Fracture Dislocation Combined with Anterior SpinalCord Syndrome:32CasesReport

ZHANG Jun-jun1a,ZHANG Yan1b,LIU Zhi-wang1c,LU Zhan-bin1a,WANG Li-gong1a,ZHOU Qian-hong1a,CHEN Xian1a,HUANG Yu-guo1a
1.a.the Third Departmentof Spine Surgery,b.the Hospital Office,c.the Medical Department,the Second Hospitalof Tangshan,Tangshan,Hebei063000,China

Objective To study themechanism,pathology,diagnosisandmanage strategy of cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome(ASCS).Methods 32 cases of cervical fracture dislocation combined with ASCS from January 2012 to September2014were summarized.Themechanismsof injury and pathological characteristicswere analyzed.Allof them received surgical treatment.Anterior approach or anterior approach combined with posterior approach was chosen according to the characteristics of injury.Results A ll surgical treatmentswere successfully performed.Therewere 22 cases(68.75%)with hyperflexion,5 cases(15.62%)with vertical hit,1 case(3.12%)with hyperextension and 4 cases(12.5%)withmultiple reasons.Therewere 4 cases(12.5%)with simple anterior dislocation,28 cases(87.5%)with fracture combined with anterior dislocation.Only 8 caseswere successfully diagnosed as ASCS,and the others (24 cases)were generally defined as spinal cord injury.Conclusion ASCS is not so rare.Hyperflexion injury is themost commonmechanism.Anterior dislocation and fracture combined with anterior dislocation are the general typesof pathology.Conscientious physicalexamination with CT and MRIcan facilitate the diagnosis.Anterior approach or combined with posterior approach could be selected according to injurymechanism.

cervicalvertebra;anterior spinal cord syndrome;hyperflexion injury

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.022

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0978-04

2015-05-20

2015-06-08)

2014年度唐山市科技計劃自籌經(jīng)費計劃項目(No.14130239a)。

1.河北省唐山市第二醫(yī)院，a.脊柱三科，b.院辦室，c.醫(yī)務科，河北唐山市063000。作者簡介：張軍軍(1974-)，男，漢族，河北滄縣人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱外科。