兇險性前置胎盤23例臨床分析

朱喜云 戴娟473000河南省南陽市宛城區婦幼保健院婦產科

兇險性前置胎盤23例臨床分析

朱喜云 戴娟
473000河南省南陽市宛城區婦幼保健院婦產科

目的：探討兇險性前置胎盤的臨床特點，提高對兇險性前置胎盤的認識。方法：收治兇險性前置胎盤患者23例和普通型前置胎盤患者79例，對其臨床資料進行回顧分析。結果：兇險性前置胎盤組孕婦年齡≥35歲，孕產次≥3次，剖宮產次≥2次數發生率明顯大于普通組，產后出血、術中出血量、胎盤植入率高于普通組(P＜0.05)。結論：高齡孕婦、多次人流及多次剖宮產與兇險性前置胎盤有關，盡早診斷、及早治療、做好圍產期保健、降低剖宮產率是改善兇險性前置胎盤患者母嬰結局的關鍵。

兇險性前置胎盤；產后出血；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見原因。其發生率國外報道0.5％，國內報道0.24％～1.57％[1]。近幾年來，隨著剖宮產率增加，兇險性前置胎盤發生率逐年上升，剖宮產術中大出血。胎盤植入率高是其主要表現，嚴重威脅產婦生命。本文回顧性分析23例兇險性前置胎盤與79例普通型前置胎盤的臨床資料，以提高對兇險性前置胎盤認識，及時采取果斷有效措施，減少并發癥發生，現報告如下。

資料與方法

2004年1月-2013年12月收治分娩產婦35 120例，前置胎盤543例，其中兇險性前置胎盤23例(4.23％)，年齡31～45歲，平均(34.26±4.53)歲，其中孕婦年齡≥35歲14例，妊娠次數3～11次，平均(5.56±2.14)次，剖宮產次數≥2次17例。隨機抽取79例普通型前置胎盤作為對照組。

診斷：患者孕晚期出現無痛性陰道出血，排除宮頸病變及內科疾病，既往有剖宮產手術史，且影像學證實胎盤位于子宮下段覆蓋宮頸內口或覆蓋子宮瘢痕處可明確診斷。

治療情況：兩組患者分娩方式均采取剖宮產，腹部縱切口。術中如有粘連應分離粘連帶，術前影像學診斷胎盤植入患者，術中用止血帶環繞子宮下段，在胎先露下方拉緊止血帶用止血鉗鉗夾，使其扎住子宮下段，在結扎處上方切開子宮，快速娩出胎兒。術中如有胎盤粘連者采用徒手剝離，立即結扎子宮動脈上行支，宮腔滲血采取多個8字縫合，紗條填塞及B-Lynch縫合等，經以上處理出血仍兇猛，危及產婦生命時立即行子宮切除。

統計觀察項目：所有患者均住院手術治療，比較兩組患者年齡、孕產次、術中出血、子宮切除及新生兒Apgar評分情況，術中出血量采用面積法測量血染敷料。

統計學方法：所有數據采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

隨孕婦年齡增加，流產次數及剖宮產次數增多，兇險性前置胎盤發生率越多，本文兇險組前置胎盤高齡孕婦年齡≥35歲14例(60.9％)，明顯高于普通組18 例(22.8％)；兇險組前置胎盤剖宮產次數≥2次17例(73.9％)，高于普通組22例(27.8％)；兇險組前置胎盤流產次數≥3 次14例(60.9％)，高于普通組 23例(29.1％)。兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組剖宮產術中、術后出血量及子宮切除比較，見表2。

兩組新生兒結局比較：兇險組前置胎盤早產兒發生率，圍產兒死亡率高于非兇險組前置胎盤組，新生兒體重及Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組剖宮產次數、流產次數、孕婦年齡比較[例(％)]

表2 兩組剖宮產術中、術后出血量及子宮切除比較[例(％)]

表3 兩組新生兒結局比較[例(％)]

討論

兇險性前置胎盤診斷：術前明確診斷非常重要。超聲檢查有一定局限性，特別是肥胖者，此時可選擇MRI檢查。MRI檢查組織分辨率高，對血流敏感，可清楚顯示子宮與胎盤關系，懷疑兇險性前置胎盤建議術前行MRI檢查，確診術前方式及判斷預后。

兇險性前置胎盤治療：關鍵是控制出血，兇險性前置胎盤可以發生致命性大出血，我院曾遇到1例患者年齡40歲，剖宮產3次，打開腹腔見子宮下段及膀胱血管怒張，切開子宮胎盤，出血洶涌，患者短時間出現血壓下降、失血性休克，助手立即雙手握緊子宮下段后用止血帶捆扎，快速補液、輸血對癥處理，因胎盤穿透子宮達膀胱，同時告知家屬患者病情，立即行子宮及膀胱部分切除術，由于處理及時，挽救了患者生命?？刂瞥鲅哪芰κ菦Q定子宮能否保留的一個決定性因素[2]，對于術中出血兇險的患者，只有盡快切除子宮才能止血，否則會危及孕婦生命。對于術中宮腔滲血、宮縮乏力、胎盤植入患者，我們采取宮腔多點8字縫合，子宮動脈上行支結扎、宮腔填塞、部分子宮切除術等，取得較好效果，這樣既保全患者子宮的完整性，又挽救患者的生命，近幾年，隨著醫患關系緊張，術中切與不切子宮是一個棘手問題，應全面分析，正確處理，患者生命高于一切。通過近幾年總結我院對兇險性前置胎盤患者采取如下果斷措施：①充分術前準備，B超明確診斷，必要時請上級B超醫師會診或MRI檢查，明確胎盤與子宮瘢痕部位關系，配血，簽好剖宮產術、子宮切除術同意書。②手術選擇經驗豐富醫師操作，術中分離粘連帶，以免大出血損傷膀胱及周圍臟器，胎兒娩出前，用止血帶捆住子宮下段，查清胎盤、宮腔情況，決定下一步處理方案，通過結扎子宮動脈上行支、局部縫合、填塞等處理后出血減少，可保留子宮，否則及早切除子宮，手術臺下有一位醫生及時與患者家屬溝通，溝通是降低醫患矛盾的金鑰匙。③術后動態觀察患者尿量、生命體征、血尿常規、肝腎功能、血氣分析，切除子宮胎盤及時送病檢。

總之，降低此病發生率，重在預防，宣傳計劃生育政策，做好圍產期保健，提高產科醫療診治水平，降低剖宮產率，有效降低兇險性前置胎盤發生。

[1] 謝幸.婦產科學[M].北京：人民出版社，2013：126-129.

[2]王振輝，李晨輝.兇險性前置胎盤27例分析[J].實用婦產科雜志，2013，29(1)：77-79.

Clinicalanalysisof perniciousp lacenta previa in 23 cases

Zhu Xiyun，Dai Juan

Department of Obstetrics and Gynecology，Wancheng District Maternal and Child Health Hospital of Nanyang City，Henan Province 473000

Objective：To explore the clinical features of pernicious placenta previa，to improve the understanding of pernicious placenta previa.Methods：23 patientswith pernicious placenta previa and 79 patientswith normal placenta previa were selected. The clinical data were retrospectively analyzed.Results：The incidence rate ofmaternal agemore than 35 years old，gravidity and parity history more than 3 times，cesarean delivery time more than 2 time of the pernicious placenta previa group were significantly larger than those of the normal group.The postpartum hemorrhage，intraoperatve blood soss，placental implantation ratewere higher than those of the normal group(P＜0.05).Conclusion：The senile pregnantwomen，many times abortion andmany times cesarean section have relationship with pernicious placenta previa.Early diagnosis，early treatment，good perinatal care，reducing the cesarean section rate are the keys to improve the maternal and neonatal outcomes of patients with pernicious placenta previa.

Pernicious placenta previa；Postpartum hemorrhage；Placental implantation

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10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.41