早發型重度子癇前期的妊娠結局及臨床分界

沈艷萍張燕燕倪珊珊

（1 平煤神馬醫療集團總醫院 婦產科，河南 平頂山 467000；2 天津市中心婦產科醫院婦產科，天津 300100）

早發型重度子癇前期的妊娠結局及臨床分界

沈艷萍1張燕燕1倪珊珊2

（1 平煤神馬醫療集團總醫院 婦產科，河南 平頂山 467000；2 天津市中心婦產科醫院婦產科，天津 300100）

目的分析早發型重度子癇前期妊娠結局，進一步探討其臨床分界及意義。方法選擇2009年3月至2013年8月在平煤神馬醫療集團總醫院就診重度子癇前期患者共388例：其中發病孕周＜32周（A組）共78例；32周≤發病孕周＜34周（B組）共50例；發病孕周≥34周（C組）共260例。結果①A組與B組的發病孕周、終止妊娠孕周、舒張壓、24 h尿蛋白水平及A組與C組間的各項臨床統計指標，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組和C組各項臨床指標均無顯著差異（P＞0.05）。②A組患者并發癥的發生率、胸腹水、肝臟損害及HLLEP綜合征的發生率顯著高于B組（P＜0.05）；A組患者各項并發癥的發生率均顯著高于C組（P＜0.05）；B組與C組間各項并發癥的發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。③A組患者新生兒窒息發生率、圍生兒的病死率顯著高于B組，新生兒黃疸持續時間顯著長于B組（P＜0.05）；A組與C組間除新生兒肺炎的發生率無顯著差異外，其余觀察指標均有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組間各項觀察指標的差異均無統計學意義（P＜0.05）。④多因素logistic回歸分析顯示，重度子癇前期患者并發癥發生率與發病孕周密切相關，發病孕周及終止妊娠孕周是影響圍生兒病死率的主要因素。結論重度子癇前期孕婦及圍生兒的結局與發病孕周密切相關，以32周分界來定義早發型重度子癇前期，更具有臨床指導意義。

早發型重度子癇前期；孕婦并發癥；圍生兒結局

子癇前期（preeclampsia）是妊娠期特發性血管性疾病，尤其重度子癇前期可引起廣泛的全身多組織、器官嚴重損傷[1]。早在20世紀80年代末期，國外學者就提出了早發型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia）的概念[2]。早發型重度子癇前期發病早、病情重、易出現多種并發癥，圍生兒結局差，但對于其界定，目前尚無統一標準。本研究通過回顧性分析重度子癇前期患者情況及圍生兒的結局，探討早發型重度子癇前期臨床分界及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2009年3月至2013年8月在我院就診重度子癇前期患者共388例，將所有的研究對象分為3組：其中A組（發病孕周＜32周）共78例；B組（32周≤發病孕周＜34周）共50例；C組（發病孕周≥34周）共260例，均為單胎妊娠。

1.2 診斷標準：重度子癇前期患者的診斷標準參照重度子癇前期的診斷標準按《婦產科學》[3]（第7版，樂杰主編，人民衛生出版社，2009年）：BP≥160/110 mm Hg；尿蛋白≥2.0 g/24 h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續性上腹不適，并排除原發性高血壓、腎臟疾病、心臟病等其他妊娠期并發癥。

1.3 觀察指標：孕婦發病孕周、入院時24 h尿蛋白、入院時的血壓（收縮壓/舒張壓）、終止妊娠時的孕周、孕周延長時間，以及孕婦各種并發癥：肝腎損害、胎盤早剝、胸腹水及HLLEP綜合征的發生率；新生兒窒息、肺炎發生率、新生兒黃疸持續時間及圍生兒的病死率。

1.4 臨床處理。采用回顧性分析資料的方法：所有病例均住院治療，入院后完善各項檢查，絕對臥床休息，左側臥位，間斷吸氧；予以硫酸鎂解痙治療（滴速為1～2 g/h，濃度控制在1.7～3.0 mmol/L）；鎮靜治療：對于精神高度緊張、焦慮，睡眠欠佳的患者，適當予以鎮靜劑；降壓治療：血壓＞140/90 mm Hg者予口服硝苯地平片10 mg，每日3次，血壓＞160/110 mm Hg或者舒張壓＞110 mm Hg者予以酚妥拉明針降壓治療；促胎肺成熟：對于孕周在28和34周之間者予以肌內注射地塞米松針6 mg，每日2次，連續2 d為1個療程。監測母兒狀態：每日測血壓，每2～4 h測1次，每日做胎心監護、查尿常規、測體質量、查孕婦眼底改變；2～3 d復查血常規、肝腎功能1次，每2天查產科彩超、胸、腹腔彩超了解胸、腹水情況；并及時發現出現胎盤早剝征兆。適時終止妊娠：終止妊娠指征參照《婦產科學》[3]（第7版，樂杰主編，人民衛生出版社，2009年）。

1.5 統計學方法：應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料數據用均數±標準差表示，樣本均數比較采用方差分析，率的比較采用卡方檢驗和u檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，取α=0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料：A、B、C三組孕婦的年齡分別為：（30.4±4.6）歲、（28.7±4.2）歲、（29.4±5.0）歲，三組間年齡的差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組與B組的發病孕周、終止妊娠孕周、舒張壓及24 h尿蛋白水平間差異具有統計學意義（P＜0.05）；A組與C組的各項臨床統計指標間，差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組和C組各項臨床指標均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 孕婦并發癥發生率：A組患者并發癥的發生率、肝臟損害、胸腹水及HLLEP綜合征的發生率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者各項并發癥的發生率均顯著高于C組（P＜0.05）；B組與C組間各項并發癥的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 重度子癇前期者臨床資料的比較

表2 重度子癇前期患者并發癥情況

表3 重度子癇前期患者圍生兒結局

2.3 圍生兒結局：A組患者新生兒窒息發生率、圍生兒的病死率顯著高于B組，新生兒黃疸持續時間顯著長于B組（P＜0.05）；A組與C組間除新生兒肺炎的發生率無顯著差異外，其余觀察指標間差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組間各項觀察指標的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析孕產婦及圍生兒結局的影響因素：應用多因素logistic回歸分析：重度子癇前期孕患者并發癥發生率與發病孕周密切相關（OR=0.261，95% CI=0.040～0.893，P=0.028；OR=8.479，95% CI = 1.126～40.767，P=0.035）；以32周為界進行多因素分析顯示：發病孕周及終止妊娠時的孕周是影響圍生兒病死率的主要因素（OR=0.425，95% CI=0.213～0.7927，P=0.017；OR=0.623，95% CI=0.665～0.950，P=0.019）。

3 討 論

妊娠期高血壓疾病的基本病變為全身小動脈痙攣及血流動力學改變，造成孕婦全身各主要臟器（肝、腎、腦）及胎盤血栓形成、組織缺血壞死，該種病理變化發生越早，持續時間越長，病變就越嚴重[4]。在該研究資料中，發病＜32周的孕產婦各種并發癥的發生率均顯著高于發病≥32周的孕產婦，并且更易發生不良圍生兒結局；而發病在32周和34周之間孕婦的并發癥發生率及圍生兒各種發癥發生率及圍生兒病死率與發病在34周之后的孕婦相比，并無顯著差異，該研究表明：以32周為界來劃分早發型重度子癇前期更具有臨床意義。國內楊孜[5]等研究也發現以32孕周為界定值，才能反映出早發抑或晚發在臨床方面的意義所在。該研究以32周為界進行多因素分析顯示：發病孕周及終止妊娠時的孕周是影響圍生兒病死率的主要因素，這楊孜[5]等研究結果一致，同時認為以孕 32周為界劃分早發型重度先兆子癇能更準確地反映發病孕周與分娩結局的關系，因孕32周以后發病者的母兒預后也有了極大改善，在三級醫療保健機構中以32孕周界定較為合適，更能反映其救治水平。楊雪芳等[6]認為孕齡不足32周的新生兒的生長受限顯著高于孕齡＞32周的新生兒，同時發現重度子癇前期發病時間與孕婦并發癥存在明顯的正相關。本研究中，多因素logistic回歸分析也顯示重度子癇前期孕患者并發癥發生率與發病孕周密切相關。

就分娩方式而言，重度子癇前期并不是剖宮產的絕對指征，有研究認為＜32孕周前終止妊娠者，剖宮產并沒有改善新生兒預后，在一些病例甚至會增加孕產婦的危險，Alanis等[7-8]研究發現：發病在28～32周間的孕婦經陰道分娩新生兒的存活率為53.5%，該研究認為發生在32周前的重度子癇前期患者經陰道分娩并不會增加圍生兒不良結局的發生率，經陰道分娩甚至是更合適分娩方式。

重度子癇前期的發病機制尚不明確，越來越多的研究更傾向于早發型與晚發型重度子癇前存在著不同的發病機制，該研究發現：發病在32周前和32周之后的重度子癇前期，孕產婦并發癥，圍生兒結局均有顯著差異，這可能與早發型和晚發型重度子癇前期的發病機制有關。目前認為早發型重度子癇前期是胎盤源性，主要在于胎盤絨毛血管形態異常；而晚發型則主要起源于母體異常[9-10]。根據重度子癇前期的發病機制采取相應的預防治療措施，降低母兒不良結局的發生率、改善母兒預后，可能將是我們未來的努力方向。

[1]代莉,熊薇,陳薇波,等.RANKl在子癇前期胎盤中的表達及意義[J].現代預防醫學,2012,29(6):1375-1380.

[2]Branch DW,Andres R,Digre KB,et al.The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia[J].Obstet Gynecol, 1989,73(4):541-545

[3]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:92-96.

[4]陳曉瑞,蔡秋娥.早發型重度子癇前期發病對妊娠結局影響的分析[J].中國醫藥指南,2005,7(9):74-75.

[5]楊孜,李蓉,石凌懿,等.早發型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討[J].中華婦產科雜志,2005,40(5):302-305.

[6]楊雪芳,阮秀蘭,鐘永興,等.不同孕周早發型重度子癇前期的臨床分析[J].江西醫藥,2006,41(10):773-775.

[7]Alanis MC,Robinson CJ,Hulsey TC,et al.Early-onset severe preeclampsia: Induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol,2008,199(3):262.

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[9]Egbor M,Ansari T,Morris N,et al.Moiphometric placental villous and vascular abnomalities in early-and late onset pre-eclampsia with and without fetal growth restriction[J].BJOG,2006,113(5): 580-589.

[10]張帆,其木格.早發型重度子癇前期相關因素的研究進展[J].內蒙古醫學院學報,2010,32(1):56-60.

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1671-8194（2015）02-0157-02