剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護理研究進展

梁麗珠530299廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護理研究進展

梁麗珠
530299廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)嚴重影響產(chǎn)婦的呼吸、心臟、血液系統(tǒng)，影響產(chǎn)婦術(shù)后的康復。本研究探討產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)的影響因素，對目前剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護理的研究現(xiàn)狀進行綜述。

剖宮產(chǎn)；術(shù)中寒戰(zhàn)；護理進展

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生率20％～50％，平均30％[1]。寒戰(zhàn)是機體對低體溫的一種代償反應，當中心溫度降低0.5℃時，即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)。術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)會影響產(chǎn)婦的心臟、血液、呼吸系統(tǒng)，導致機體組織缺氧，基礎代謝率增加，進而導致耗氧量增加，加重心肺負荷，另外還會引起凝血功能障礙，嚴重者甚至會引起胎兒宮內(nèi)窘迫。術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦會在術(shù)后出現(xiàn)無法自控、緊張甚至恐懼的情緒，肌張力增高，疲乏感增加，不利于產(chǎn)婦的術(shù)后順利康復[2]。術(shù)中有多種因素可以導致產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生，為保證母嬰術(shù)中的生命安全，引起了廣大學者的關(guān)注，現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護理研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

護理

術(shù)前訪視護理：①術(shù)前訪視重要性：手術(shù)是一種治療手段同時也是對患者軀體的一種創(chuàng)傷，實施剖宮產(chǎn)術(shù)之前，產(chǎn)婦常常會產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，擔心手術(shù)意外或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，除此之外，產(chǎn)婦還對胎兒健康狀況擔憂，上述心理壓力均可導致產(chǎn)婦精神緊張，增加發(fā)生寒戰(zhàn)的機會[3]。張月敏認為[4]，術(shù)前訪視的手術(shù)患者，焦慮值、心率、血壓比不訪視的手術(shù)患者低并且穩(wěn)定，術(shù)中并發(fā)癥減少，術(shù)前訪視可提高手術(shù)護理質(zhì)量，降低手術(shù)麻醉風險，減少護理不良事件發(fā)生。張建秀分折心理因素對手術(shù)影響導致體溫下降[5]，增加寒戰(zhàn)發(fā)生率。術(shù)前長時間空腹，機體產(chǎn)生饑餓感，增加患者焦慮和不適感，降低患者自身抵抗能力，導致患者出現(xiàn)麻醉期間低血壓和低體溫[6]。張建娟認為術(shù)前訪視能為手術(shù)患者提供心理支持[7]，評估患者需求，掌握手術(shù)患者情況，有利于維持患者生命體征，體現(xiàn)對手術(shù)患者的人文關(guān)懷。②術(shù)前訪視的實施：手術(shù)室護士手術(shù)前與產(chǎn)婦及家屬接觸，為產(chǎn)婦及家屬進行健康教育，減輕患者術(shù)前焦慮和心理壓力。告知患者手術(shù)過程中及術(shù)后的注意事項，包括產(chǎn)婦之間的相互宣傳，怕痛的產(chǎn)婦給予麻醉鎮(zhèn)痛劑，并且與產(chǎn)婦加強溝通交流，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，減輕思想壓力，引導產(chǎn)婦坦然面對手術(shù)并積極配合，對麻醉中腰麻、硬膜外麻醉配合采取低頭雙手抱膝側(cè)臥位技巧進行模擬示范，根據(jù)訪視人員指導學習張口呼吸，增強產(chǎn)婦主動配合手術(shù)意識。術(shù)前訪視時間一般在術(shù)前1d下午訪視產(chǎn)婦，術(shù)前12h與術(shù)前2h訪視相結(jié)合效果更優(yōu)[8]，術(shù)前訪視者主要為巡回護士到產(chǎn)婦床邊主動與患者及家屬交談，面對面進行交流10～15 min，亦可由專職護士集中產(chǎn)婦及家屬通過播放視頻進行宣教[9]，急診手術(shù)應利用接產(chǎn)婦過程，在麻醉前對其進行術(shù)前指導，消除因知識缺乏而引發(fā)的緊張、焦慮等情緒。

圍術(shù)期保溫：手術(shù)室室溫、麻醉、術(shù)中皮膚消毒均可引起產(chǎn)婦體溫下降，引起寒戰(zhàn)發(fā)生。①提高環(huán)境溫度：最有效、最簡單的防止中心體溫下降的方法是升高環(huán)境溫度。國內(nèi)有研究者認為手術(shù)間溫度嚴格控制在24～26℃[10]，朱小燕認為術(shù)前室溫23～25℃，麻醉和消毒時室溫23～28℃[11]；目前認為手術(shù)室內(nèi)的理想溫度應該處于25～28℃，研究認為手術(shù)室溫度24℃以上能夠預防患者出現(xiàn)低體溫，但手術(shù)室也不宜過高，控制在24～25℃為宜[12]，過高的室溫會促進各類致病菌的繁殖增長，同時也會給室內(nèi)的工作人員造成不適。②體表加溫：鄒英等研究用40℃恒溫保溫墊將熱量傳遞到患者背部體表[13]，提高皮膚溫度，減少體表熱量流失，還可將體表的部分熱量轉(zhuǎn)移到體內(nèi)，防止體溫過低和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。梁燕紅臨床觀察結(jié)果，通過蓋被子大約可使皮膚熱量散失減少30％[14]，但是這屬于被動保溫，僅適用于溫暖環(huán)境中進行小手術(shù)時，使用主動加溫措施才能預防手術(shù)低體溫發(fā)生，術(shù)中使用充氣式保溫毯加熱溫度（40+2）℃持續(xù)吹曖風，覆蓋體表四肢，提高患者外周皮膚溫度，隔除了體表熱量向周圍環(huán)境擴散，更好地維持術(shù)中患者體溫，減少低體溫發(fā)生，降低術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。③細致護理保溫：當產(chǎn)婦進入產(chǎn)程時會發(fā)生宮縮，此過程中產(chǎn)婦常常會大汗淋漓，此時應及時為產(chǎn)婦擦汗，以減少汗液蒸發(fā)帶走保溫，在產(chǎn)婦的接送途中也要注意保溫。盡量縮短皮膚消毒時間，消毒完盡快鋪單，待手術(shù)鋪巾蓋好再根據(jù)術(shù)者需要降低室溫24℃，術(shù)中注意雙肩、雙足保暖，冬季可在雙足底放置50℃熱水袋，可預防寒顫。手術(shù)間應保持40％～60％的相對濕度，以減少蒸發(fā)散熱[15]。胎兒取出后，用溫鹽水紗布墊擦拭宮腔，熱敷子宮，促進子宮收縮及減少體腔熱散失。切口沖洗時避免切口周圍敷料、手術(shù)床的潮濕；亦能有效預防寒戰(zhàn)的發(fā)生。術(shù)畢提前30min通知病房，備好床單和保溫準備，如開啟電熱毯，加溫蓋被等。④術(shù)中加溫輸液或輸血：椎管內(nèi)麻醉藥初量用足后，阻滯區(qū)血管擴張，有效循環(huán)血量減少，血壓下降，此時，麻醉醫(yī)生用加快輸液速度來糾正血壓，造成大量低溫液體短時間內(nèi)進入血液，吸收機體大量的熱量，增加產(chǎn)婦的能量消耗，體溫下降，引起不同程度的寒戰(zhàn)。相同時間輸入未加溫液體量越多，寒戰(zhàn)率越高，相同未加溫液體量輸入時間越短，寒戰(zhàn)率越高；手術(shù)時間越長，輸入液體量越大，寒戰(zhàn)發(fā)生率越高[16]。因此，在手術(shù)中需要輸液時應對液體加溫，以減少孕婦的熱量散失，加溫液體的溫度在37～41℃均可，李娟認為用輸液加溫器加溫液體至41℃后輸入，能在一定程度上減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，增加患者舒適度，但單純加溫輸液并不能防止患者術(shù)中體溫下降的趨勢[17]。潘繼品等認為靜脈輸液加溫器加溫液體時[18]，由于術(shù)中輸液速度較快，液體流經(jīng)加溫器時間短，輸入液體未能充分加溫，建議用恒溫箱預加溫液體39℃，再配合靜脈輸液加溫器，保持輸入液37.5～38℃。文素芳等認為輸血輸液加溫器加溫液體更能提供確切液體溫度[19]。孟慶艷研究表明全血與紅細胞制品保存在2～6℃冰箱內(nèi)[20]，血漿保存的溫度更低，術(shù)中輸血需將血袋置于37℃水浴復溫10min，加溫后的血液達32～35℃再輸入。趙小紅等的研究表明庫血加溫輸注可預防患者術(shù)中體溫下降及寒戰(zhàn)的發(fā)生[21]，提高患者的手術(shù)耐受性。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測：低體溫可引起寒戰(zhàn)發(fā)生，當患者核心體溫＜36℃時為低體溫，耳鼓膜溫度與核心體溫接近，術(shù)中監(jiān)測耳鼓膜溫度，當鼓膜溫度下降0.5℃時，則開始發(fā)生寒顫[22]，圍術(shù)期監(jiān)測體溫可為術(shù)中制定護理計劃提供建議。

術(shù)中用藥：有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)與縮宮素的使用有關(guān)聯(lián)[23]，使用縮宮素的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率比不用縮宮素的產(chǎn)婦高5～10倍，靜脈注射又比肌肉注射組高2～3倍。縮宮素能夠?qū)ψ訉m平滑肌產(chǎn)生直接的興奮作用，增強宮縮。隨著縮宮素劑量的增加，子宮肌張力持續(xù)增高出現(xiàn)強直收縮，導致胎盤邊緣竇破裂，羊水進入開放的靜脈，羊水中所含的胎糞等容易造成羊水栓塞，從而引起寒戰(zhàn)[24]。李振華分析認為剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，常規(guī)子宮肌注縮宮素20 U后[25]，不需靜脈注射縮宮素的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率少，如需靜脈注射縮宮素劑量以5U較為合適，最多不超過10U，以減少術(shù)中寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生。

蘇昕認為術(shù)中使用多沙普侖、地塞米松、可樂定、杜冷丁等藥可預防術(shù)中寒戰(zhàn)[26]，劉小青等認為布托啡諾和杜冷丁預防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)效果比較[27]，提示布托啡諾用于預防寒戰(zhàn)優(yōu)于杜冷丁。黃鑫認為腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)并發(fā)寒戰(zhàn)少于硬膜外麻醉[28]。陳遠珍等認為輸入加溫37℃液體并在胎兒娩出斷臍后[29]，靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg，能減輕腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生和嚴重程度。如患者圍術(shù)期發(fā)生低溫寒戰(zhàn)，可用曲馬多快速止顫，但不能解決低溫的危害及術(shù)后寒戰(zhàn)再發(fā)，建議術(shù)中配合加溫輸液。

充分吸氧：人體發(fā)生寒戰(zhàn)時會影響心率、血糖及心律，增加機體的耗氧量，當機體出現(xiàn)氧供不足時容易出現(xiàn)低氧血癥，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重時還可以發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。為避免此反應發(fā)生，術(shù)中應持續(xù)給氧。吸氧可以維持較高的氧分壓水平，保持良好的組織灌注，減少乳酸生產(chǎn)，減少機體應激反應，進而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

熱濕交換器的使用：人體通過呼吸丟失的熱量約有10％。熱濕交換器（HIE）用來調(diào)整和維持呼入氣體溫濕度的適宜性，通過加溫加濕患者的吸入氣體，從而發(fā)揮預防術(shù)中低體溫的作用。

小結(jié)

多種因素可以導致術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生，應針對各種因素采取多方面的措施預防術(shù)中低體溫，包括術(shù)前的訪視護理，術(shù)中各項保溫護理的綜合干預措施，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間及費用，提高圍手術(shù)期母嬰的安全和手術(shù)室的護理工作質(zhì)量。有效地降低了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一、二級寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

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圖2

丹參的薄層鑒別：①制備供試品溶液：取本品內(nèi)容物3g，加乙醚10mL后振搖，放置1h后進行濾過，濾液揮干后殘渣加乙酸乙酯1mL使其溶解，最終制備成供試品溶液。②制備對照品溶液：選取丹參酮ⅡA對照品，加乙酸乙酯制成每1mL含2mg丹參酮ⅡA的溶液。③制備陰性對照溶液：取適量不含丹參的陰性樣品，參照供試品溶液的制備方法，制備成缺丹參的陰性對照溶液。④丹參的薄層鑒別：吸取上述兩種溶液各5μL，分別點于同一硅膠G薄層板上，再以石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯（4：1）作為展開劑，進行與上述兩種制備薄層相同的步驟，在供試品色譜中對照品色譜的相應位置上，斑點會顯示出相同的暗紅色，而陰性對照溶液無干擾，見圖3。

圖3

半夏的薄層鑒別：①制備供試品溶液：選取4g本品內(nèi)容物，加乙醇20mL后進行加熱回流1h后濾過，使濾液濃縮至0.5mL后作為供試品溶液。②制備對照品溶液：選取4g半夏對照藥材，運用供試品溶液制備方法制成對照藥材溶液。③制備陰性對照溶液：選取適量缺半夏的陰性樣品，制備成缺半夏的陰性對照溶液。④半夏的薄層鑒別：吸取供試品溶液、對照品溶液、陰性對照溶液各5μL，分別點于同一硅膠G薄層板上，采用石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯-丙酮-甲酸（30：6：4：0.5）為展開劑，與上述三種制備薄層相同的步驟，后噴10％硫酸乙醇溶液，在105℃溫度下加熱至斑點清晰顯色。于供試品色譜中與對照藥材色譜相應位置上，斑點將分別顯相同顏色，而陰性對照溶液則無干擾，見圖4。

圖4

浸出物的測定

取本品，傾出內(nèi)容物，稱取約4g，精密稱定，照水溶性浸出物測定法項下的熱浸法（《中國藥典》2010年版）測定，選擇的溶劑為水，規(guī)定本品的水溶性浸出物≥20.0％。共測定10批浸出物。

討論

養(yǎng)心復脈膠囊為純中藥制劑，用薄層色譜法對其主要成分進行了定性鑒別，方中選取了半夏、黃連、丹參、延胡索為鑒別藥材，試驗中曾選取人參、黃芪、麥冬、五味子作鑒別藥材，但因干擾太多而放棄。經(jīng)驗證該方法可靠、準確、專屬性強、重現(xiàn)性好，能有效控制該制劑的質(zhì)量。

由于中藥制劑的療效與制劑中總浸出物密切相關(guān)，因此本研究選擇的制劑定量方法為水溶性浸出物方法。

參考文獻

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Theprogressofnursingresearchonshiveringduringcesareansection

LiangLizhu
OperationRoom,TraditionalChineseMedicineHospitalofYongningDistrict,NanningCityofGuangxi530299

Shiveringduringcesareansectionwillseriouslyinfluncetherespiratory,heartandbloodsystemofmaternal,andalso influencetheirpostoperativerehabilitation.Inthisstudyweexploredthefactorsofshiveringduringcesareansection,and summarizedtheprogressofnursingresearchonshiveringduringcesareansection.

Cesareansection；Shiveringduringoperation；Nursingprogress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.2