介入治療過程中聯合應用血栓抽吸導管與替羅非班治療急性心肌梗死高血栓負荷患者的療效及安全性

介入治療過程中聯合應用血栓抽吸導管與替羅非班治療急性心肌梗死高血栓負荷患者的療效及安全性

陳怡粵余小平

(深圳市第二人民醫院心血管內科，廣東深圳518035)

摘要〔〕目的觀察急性心肌梗死(AMI)高血栓負荷患者行急診冠狀動脈介入治療(PCI)過程中聯合應用血栓抽吸導管與替羅非班的臨床療效與安全性。方法連續選擇2009～2013年符合急診PCI治療條件的高血栓負荷的患者283例，其中血栓抽吸導管(TAC)+替羅非班+常規手術組(A組)76例，替羅非班+常規手術組(B組)72例，常規手術組(C組，對照組)135例。比較三組患者手術前后的罪犯血管TIMI血流變化、術后1 w及1年左室射血分數(LVEF)及左室舒張末期內徑(LVEDD)、住院期間及術后1年主要心臟不良事件(MACE)的發生率、出血性并發癥發生率。 結果(1)PCI術后即刻達TIMI Ⅲ級血流比例三組間有差異(P<0.05)；(2)術后1 w及1年LVEF及LVEDD，三組間均有顯著性差異(P<0.05)；(3)患者住院期間總MACE發生率三組間差異不明顯(P>0.05)；但PCI術后1年總MACE發生率三組間有顯著差異(P<0.05)，其中A組住院期間及術后1年MACE發生率均最低(P<0.05)；(4)三組間大出血發生率無明顯差異(P>0.05)。結論TAC聯合替羅非班治療可顯著改善急性心肌梗死高血栓負荷患者術后TIMI血流、心功能，降低MACE發生率，不增加患者大出血風險。

關鍵詞〔〕急性心肌梗死；急診PCI；血栓抽吸導管； 替羅非班

中圖分類號〔〕R542.22〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：余小平(1964-)，男，教授，主要從事冠脈介入診療研究。

第一作者：陳怡粵(1976-)，女，副教授，在讀博士，主要從事冠脈介入診療研究。

急診冠狀動脈介入治療(PCI)目前已成為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選治療方式〔1〕，對于這類患者尤其是血栓負荷較重者，單純使用球囊擴張及支架植入方式行急診介入治療時，常會導致冠脈斑塊和血栓的碎裂及脫落，引起遠端大量微小血管栓塞，造成“無復流”或“慢血流”現象，導致心肌水平再灌注失敗，嚴重影響手術療效和患者預后。目前防止上述現象發生的方法主要有強化抗凝、抗血小板治療和(或)應用血栓抽吸裝置(TAC)。替羅非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑，能夠抑制血小板激活〔2〕。冠狀動脈內血栓抽吸裝置也是近年來針對冠狀動脈內血栓專門設計的〔3〕。若同時配合替羅非班及TAC抽吸可顯著減少血栓碎片或粥樣物質進入微循環，降低無復流的發生率。目前認為，TAC聯合替羅非班治療可顯著改善STEMI患者術后TIMI血流、術后2 h心電圖ST段50%回落情況及心功能，不增加患者出血風險，且術后3個月仍可持續獲益，降低長期MACE發生率〔4〕。本研究擬同時對該方法的近期及遠期臨床療效及安全性進行評價，為臨床應用提供依據。

1資料與方法

1.1研究對象2009年8月至2013年8月我院心內科診斷STEMI并接受急診PCI的患者283例。隨機分為TAC+替羅非班+常規手術組(A組)，替羅非班+常規手術組(B組)，常規手術組(C組)。其中A組76例，男57例，女19例，平均年齡(63.26±8.78)歲；B組72例，男54例，女18例，平均年齡(63.54±9.08)歲；C組135例,男101例，女34例，平均年齡(64.86±9.95)歲，三組患者年齡、性別、伴發疾病、病變血管、發病至球囊擴張時間、血栓積分等比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)符合STEMI診斷標準，且發病在12 h內或雖然超過12 h但強化藥物治療仍然有反復胸痛發作；(2)造影證實冠狀動脈內有明顯血栓負荷，血栓積分≥3分(血栓積分0分無血栓；1分：管腔顯影模糊；2分：明確的血栓，但長度<0.5倍血管直徑；3分：明確的血栓，長度0.5～2倍血管直徑；4分：明確的血栓，長度>2倍血管直徑，5分：明確的血栓，血管完全閉塞)；(3)病變血管≥2.5 mm，病變位于血管近中段，病變血管近端無明顯迂曲；(4)排除未控制的全身性疾病，嚴重的肝腎功能、凝血功能不全。

表1　三組患者臨床基本資料比較( ± s)

LAD：左前降支，LCX：回旋支；RCA：右冠脈主干

1.2治療方法

1.2.1給藥方法所有患者急診冠狀動脈造影前均于急診室頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，術后阿司匹林100～300 mg，1次/d，長期口服，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用至少12個月。行PCI術前A組及B組給予普通肝素50～70 U/kg，C組70～100 U/kg，手術時間超過1 h補充1 000 U。造影證實冠狀動脈內有明顯血栓負荷后，A組及B組立即給予替羅非班。使用方法：冠狀動脈內推注10 μg/kg，繼以0.10 μg·kg-1·min-1靜脈泵入持續24～48 h。A組在造影后給予替羅非班并血栓抽吸完成后行PCI，B組造影結束予替羅非班后立即行PCI，C組按常規方法造影后立即行PCI。

1.2.2血栓抽吸方法選擇6 F指引導管，先用O.014 in普通PTCA導絲通過病變部位，經導絲直接送Export血栓抽吸導管穿過血栓至血栓遠端部位，導管尾端接25 ml注射器手動持續負壓下抽吸導管緩慢回撤至血栓病變近端，反復上述操作負壓抽吸血栓，根據造影結果直至無明顯血栓影像。

1.3觀察指標

1.3.1無復流判定血管開通后(殘余狹窄<20%)，冠狀動脈前向血流仍≤TIMI 2級者，通過指引導管冠狀動脈內“彈丸”式注射硝酸甘油200 μg，重復造影確認“無復流”現象非冠狀動脈痙攣所致。并由2位以上有經驗的介入醫師仔細閱片評定血流TIMI分級，除外由于冠狀動脈夾層、動脈瘤、急性血栓形成等機械并發癥引起的無復流現象。

1.3.2TIMI血流分級根據血流TIMI分級法對罪犯血管PCI術后的血流進行分級評價。TIMI 0級：指不存在任何超過閉塞處的前向血流；TIMI Ⅰ級：指存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠端血管床；TIMI Ⅱ級：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠端血管床，但需要超過3個心動周期的時間；TIMI Ⅲ級：指正常的前向血流，3個心動周期之內能完全充盈遠端血管床。

1.3.3ST段回落率術后2 h內抬高的相關導聯ST段回落≥50%的比例。

1.3.4其他(1)術后1 w及1年心臟彩超左室射血分數(LVEF)及左室舒張末-期內徑(LVEDD)；(2)院內及術后1年MACE發生率；(3)大出血，定義為血紅蛋白下降超過50 g/L、血細胞比容下降≥0.12并需要輸血、輸血≥3 000 ml、需外科干預的出血、顱內出血、腹膜后出血。

1.4統計學分析采用SPSS17.0軟件，組間比較行χ2檢驗或方差分析。

2結果

2.1三組患者PCI術后心肌灌注情況比較A組70例抽吸后血栓影消失，4例血栓負荷明顯減輕，2例在PCI后出現無復流；B組有9例行PCI后發生無復流現象，C組21例。三組間術后TIMI血流、ST段回落率等指標比較，A、B組均優于C組(P<0.05)；PCI術后即刻罪犯血管TIMI血流Ⅲ級比例，三組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2三組患者術后1 w及術后1年心功能比較心臟彩超LVEF A組為(58.66±3.13)%，B組為(54.06±3.57)%，C組為(47.89±4.03)%，三組比較差異顯著(P<0.05)；術后1 w LVEDD A組為(46.89±2.93)mm，B組為(50.96±3.11)mm，C組為(54.67±3.54)mm，三組比較差異顯著(P<0.05)；術后1年心臟彩超LVEF A組為(58.16±2.84)%，B組為(53.69±3.07)%，C組為(47.41±3.81)%，三組比較差異顯著(P<0.05)；術后1年LVEDD A組為(47.07±2.44)mm，B組為(51.71±3.02)mm，C組為(54.97±3.28)mm，三組比較差異顯著(P<0.05)。

2.3三組患者院內及術后1年MACE發生率比較患者住院期間A組1例發生心力衰竭，1例出現心絞痛，總MACE發生率為2.63%；B組2例發生心力衰竭，總MACE發生率為2.78%；C組4例發生心力衰竭，2例出現心絞痛，1例發生院內死亡，總MACE發生率為5.19%；三組間無明顯差異(P>0.05)；隨訪1年，A組2例發生心力衰竭，2例出現心絞痛，總體心血管事件發生率為5.26%；B組3例發生心力衰竭，2例心絞痛，2例再發心肌梗死，總體心血管事件發生率為9.72%，C組14例發生心力衰竭，12例出現心絞痛(其中10例進行再次血運重建)，2例發生院外死亡，總MACE發生率為20.74%(28例)；試驗組(A+B組)低于對照組(C組)，三組間差異顯著(P<0.05)；其中A組住院期間及術后1年MACE發生率均最低，明顯低于B組及C組，但住院期間MACE發生率未達到統計學意義(P>0.05)，術后1年MACE發生率差異有顯著性意義(P<0.05)。

表2　三組患者PCI術后心肌灌注情況比較( ± s)

2.4三組患者手術成功率及術后出血發生率比較B組及C組手術成功率低于A組，主要由于較高的無復流及慢血流發生率，其中C組成功率最低；因使用替羅非班，A組及B組各種出血發生率(包括穿刺點出血、消化道出血、尿血、皮膚出血等)略高于C組，主要為小出血增多(P<0.05)，而大出血發生率無明顯差異(P>0.05)。見表2，表3。

表3　三組患者術后出血發生率比較〔 n(%)〕

3討論

在STEMI患者的罪犯血管中往往有較重的血栓負荷 ，對此類患者行急診介入治療時，傳統PCI主要通過球囊和(或)支架的機械擠壓，解除冠狀動脈的阻塞和狹窄，使冠狀動脈恢復血流。在球囊或支架的擠壓作用下，血栓容易碎裂、脫落，導致冠狀動脈遠端或微循環的栓塞、痙攣，從而發生無復流或慢血流現象，導致心肌水平再灌注失敗，嚴重影響手術療效和患者預后 。目前為了防止上述現象發生的方法主要有兩種，應用血栓抽吸導管去除血栓和藥物強化抗栓治療〔5〕。Valente等〔6〕研究發現，老年患者中應用血栓抽吸裝置與傳統的直接PCI相比，可改善STEMI患者的心肌微循環再灌注，從而改善預后 。

以往的Meta分析、TAPAS試驗〔7〕及JETSTENT試驗〔8〕證實，PCI聯合應用人工血栓抽吸裝置有助于減輕梗死相關血管的血栓負荷，可減少無復流和慢血流的發生，改善心肌再灌注及預后，但2013年公布的較大規模的TASTE試驗〔9〕未能證實人工血栓抽吸裝置的使用在降低死亡率方面的獲益。目前，關于血栓抽吸裝置在PCI中的常規使用價值仍存在一定爭議。

本研究結果與目前公認的TASTE試驗結果不相一致，考慮可能與以下幾方面原因有關：(1)患者入選標準不同，本研究入選患者均為血栓負荷較高的患者，可能凸顯了TAC與替羅非班的作用，從而減少和避免了TAC及替羅非班在低血栓負荷的患者中的無效使用而稀釋了陽性結果；(2)TASTE試驗為多中心研究，不排除存在各分中心質控問題，而本研究為單中心研究，手術均由2～3名有經驗的術者完成，可以充分保證TAC在每一例患者中的正確使用，從而有效清除血栓；(3)TASTE試驗隨訪時間為30 d，本研究隨訪時間為1年，本研究結果提示TASTE試驗陰性結果可能與隨訪時間過短有一定關系，而TAPAS試驗也恰恰是在隨訪1年后發現了使用人工血栓抽吸裝置的獲益的。本研究提示在AMI急診PCI術中應用TAC聯合替羅非班治療安全有效，初步認為該方案可作為高血栓負荷STEMI患者PCI的首選治療手段。當然，我們的樣本量相對較小，今后將進行更大規模及更加完善的研究。

4參考文獻

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〔2014-01-13修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)