護理風險管理對改善全髖關節翻修術患者預后的臨床研究

宋海平 林秋煒 陳玉芳

（肇慶市第二人民醫院，廣東 肇慶 521060）

護理風險管理對改善全髖關節翻修術患者預后的臨床研究

宋海平 林秋煒 陳玉芳

（肇慶市第二人民醫院，廣東 肇慶 521060）

目的探討風險管理在全髖關節翻修術中的運用效果，提高臨床護理效果。方法對照組采取常規護理方案，觀察組采取護理風險管理方案，從加強對護理人員的培訓、建立護理風險預告制度、加強術后并發癥的觀察、以及落實病區環境安全管理進行風險管理，比較兩組患者的Harris髖關節評分、護理服務滿意度評分、康復措施的依從性及護理并發癥的發生率的差異。結果觀察組患者在Harris及滿意度評分方面均明顯高于對照組，觀察組患者在正確臥位使用率、按時功能鍛煉情況及按時翻身叩背情況明顯優于對照組（P＜0.05），兩組患者的并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。結論護理風險管理模式從改善護理流程入手，改善全髖關節翻修術患者的預后，在臨床中值得進一步的推廣。

風險管理；髖關節；翻修術；護理

近年來，隨著髖關節置換術和髖關節移植的不斷改進與提升，人工髖關節置管的手術例數的逐年增加，患者假體使用年限的得以延長，但臨床上由多種因素導致的人工髖關節置換術后出現的其他并發癥也日益增多，如假體松動、斷裂、髖臼磨損、人工關節脫位及局部感染等，嚴重影響著患者的生存質量，對于存在上述并發癥的患者需要進行人工全髖關節翻修術以維持患者肢體的功能[1]。全髖關節翻修術相比全髖關節置換術，手術難度和技術要求都提出更高的要求，另外術后局部瘢痕組織多，以及患者以老年患者居多的特點，對護理工作也提出更高的要求[2]，因此，翻修術后患者的護理風險相對增加。而護理風險的管理是貫穿在患者圍手術期全過程的各個環節當中，甚至有時看似微不足道的臨床活動都會導致風險的發生，給患者和家屬增加痛苦，因此如何降低全髖關節修補術的護理風險是臨床護理的重點和難點[3]，在本項目研究中通過對髖關節置換術的流程進行風險評估和管理，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2012年2月至2013年4月在我科進行人工全髖關節翻修手術的患者，共60例患者，其中男44例，女16例；患者年齡42～73歲，平均年齡（56.8±10.3）歲；翻修原因：假體松動19例，假體下沉9例，髖臼磨損26例，假體脫位8例；翻修時間為術后6～16年，平均（8.2±2.4）年；翻修手術為人工股骨頭再置換術19例，全髖重建關節置換術41例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各30例，兩組患者在性別、年齡、翻修原因、術后翻修時間及翻修的手術方式無明顯差異（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取全髖關節翻修術的常規護理方案，包括加強圍手術期的護理和用藥觀察，完善各種常規檢查，并在圍手術期評估患者耐受性進行康復功能鍛煉。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 全髖關節翻修術護理風險分析：結合我科實際情況，并通過小組討論，將全髖關節翻修術后的影響因素歸納為來自患者、護理人員和環境的3個方面。①患者自身方面：其風險包括患者的心理狀況、生理狀態以及依從性等多個方面。全髖關節翻修術為再次手術，患者的心理狀況較為復雜[4]，這主要與以下因素有關，患者曾經經歷過髖關節置換術，但是術后的并發癥和手術的痛苦增加了患者的恐懼心理，但是如不進行再次修補，將會影響到患者的生活質量，因此患者的心理較為復雜；同時鑒于翻修術較置換術更為復雜，手術的結果也難以預測，患者對手術的結果處理擔憂的狀態，易產生悲觀沮喪、焦慮情緒。患者以老年患者居多，老年人各器官功能衰退，且患有多種慢性病，病情復雜，并發癥多，手術護理風險大。翻修術患者因假體周圍骨折致關節疼痛、關節功能差，害怕活動后會引起關節更大的損傷，而不愿配合主動患肢鍛煉，依從性較差。②護理人員方面：其風險來源防范，包括專業護理能力、溝通能力、風險意識、應急能力、護理質量控制管理力度、人員配置和工作流程等。近年來，全髖關節翻修手術發展較快，護理人員的專業素質參差不齊，低年資護士專業能力欠成熟，經驗缺乏，并且與患者的溝通缺錢，未能夠及時對患者的心理和生理壯壯做出及時準確的評估，將影響到患者圍手術期病情的觀察，對潛在的風險意識不足，不利于患者的康復。同時隨著患者的要求的提高和維權意識的提升，護患關系也變得日益緊張，年輕護士在臨床操作中面對突發事件的應急能力較差，將不利于患者的康復[5]。③病房環境方面：包括病區環境與管理、護理設施、陪護管理、搶救物品及藥品等性能狀態等。如地面濕滑，衛生狀況不佳，廁所無輔助設施，牽引裝置無防護等。

1.2.2.2 護理風險處理。①加強對護理人員的培訓：組織護士進行職業道德教育與規章制度、法律法規學習，對護士行為、語言溝通技巧及禮儀進行訓。定期進行專業知識、專科應急能力培訓及相關專科知識學習。通過護理缺陷案例分析的方式，讓護士了解工作中潛在的法律問題，提高自我保護意識，增強抗風險能力。制定各種應急處理預案，定期組織全科培訓，以加強正確防范、處理風險的能力[6-7]。②落實綜合評估制度，建立護理風險預告制度：患者入院后，責任護士應全面評估患者的身心和社會情況，在綜合評估的基礎上，實施主動性的護理，并加強與家屬的溝通，向患者和家屬詳細說明進行翻修術的原因及其必要性，介紹手術方式和護理方面的知識，引導患者及家屬掌握術后正確臥位的方法等，通過醫務人員和家屬協作，共同降低患者的圍手術期的相關風險。③嚴密的術后護理：翻修手術創傷大、術中出血多，術后密切觀察患者意識和生命體征變化、切口滲血情況、引流液的量、色、性狀、肢體活動感覺等。評估患者術后康復的掌握程度，遵循個體化原則，制定合理的圍手術護理計劃，預防壓瘡、關節脫位等并發癥的發生[5]。④加強病區環境、安全管理：保持病房、走廊、衛生間、開水房等地面的干燥，衛生間、開水房放置防滑標識，以防摔倒[7]。保持安全通道無阻礙，注意火、電、水的安全。嚴格陪護、探視制度，提高對外來人員的警惕性，做好患者的安全教育，防止財物丟失，保證患者人身安全。不隨意泄露患者信息，尊重患者隱私權。

1.2.2.3 護理質量的持續改進：由護士長每月對風險管理的執行情況進行匯總，對取得的進步和存在的問題進行總結，并組織小組成員討論，匯報每一階段取得的成績及存在的問題，并提出下一階段的計劃，達到護理質量持續改進的目的。

1.3 效果評價：①Harris評分：包括疼痛、肢體功能、髖關節活動度和關節畸形4個方面的評分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，關節活動5分，總分100分，分數越高表示患者肢體功能越好[8]。②患者住院服務滿意度：采取我院統一制定的護理服務滿意度調查表，包括對護理服務滿意度，對治療的滿意度、對住院病房環境的滿意度3個方面，總分為100分，分數越高表示滿意度越好，經檢測具有良好的信度和效度，分別在患者出院時進行調查。

③患者對知識掌握情況及并發癥情況：包括臥位、主動功能鍛煉、按時翻身叩背等行為及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS18.0進行統計分析，其中計量資料采取獨立樣本t檢驗，結果以（均數±標準差）表示，計數資料采取卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 兩組患者Harris及滿意度評分比較：見表1所示，對照組患者在Harris評分和滿意度評分分別為（73.33±11.29）分和（74.33± 11.48）分；觀察組患者Harris評分和滿意度評分分別為（84.21± 10.73）分和（82.93±12.34）分；觀察組患者的在Harris評分和滿意度評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者Harris及滿意度評分比較

2.2 兩組患者對知識運用情況及并發癥發生情況：見表2所示，觀察組患者在正確臥位使用率、按時功能鍛煉情況及按時翻身叩背情況明顯由于對照組（P＜0.05），兩組患者的并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者對知識運用及并發癥發生情況

3 討 論

3.1 護理風險管理的意義：風險管理是指對來自患者、醫務人員等相關人員以及與治療相關的設備或環境等潛在風險進行識別、評估，并能夠及時采取有效的行動的過程[9]。在臨床中，護理風險始終貫穿在臨床護理操作的各個環節當中，其發生后將給患者和家屬增加痛苦，同時也影響到護患關系，因此必須在臨床中給予重視。但是影響護理風險的影響因素是多方面的，它既包括來自患者、護士等人為因素，也包括藥物、衛生環境、醫療設備、治療器械及組織管理方面等非人為因素；在護理風險的開展過程中重視提前預防，通過合理實施達到對護理風險的提前控制，以消除存在的安全隱患、保證臨床護理的安全、持續提升護理質量的作用。這不僅使患者的身心安全得到有效的保障，同時也為醫療護理技術人員自身的健康與安全提供了保障，增進了護患關系，有利于提升醫院的社會效益和經濟效益；其護理風險管理的效果將關系到患者的安全和醫院的功能的有效發揮，在醫療護理活動中，若因淡化風險意識、管理不善而發生導致的醫療事故或糾紛，醫院及醫務人員將其相應的風險，包括經濟、法律和人身風險等方面。

護理風險管理是建立在能夠對現存或潛在的護理風險的識別、評價和處理的基礎上，以降低或者避免因該事件的發生對患者、醫務人員和醫院打來的危害和損失。護理風險包括風險識別、風險的評估、風險的控制及實施效果評價4個階段[10]。①護理風險識別：在開展護理風險管理的過程中，因風險來源廣泛，包括人、物品、器械、環境、制度與程序等方面，因此第1步需要識別該護理風險是來自什么方面的，再判斷該風險容易發生的環節；②護理風險評估：在確定潛在的風險后，需要完成對風險發生的可能性和可能造成的損害程度進行評估，尤其針對一些容易發生且后果嚴重的風險必須給與足夠的重視，并通過加強和完善效果的管理措施，降低護理風險的發生率。③護理風險的控制：對風險的合理的通知是管理的關鍵點，在準確潛在風險以及其嚴重程度的基礎上制定相應的措施，包括建立規范化指引和流程，保證臨床物資的供給，建立標準化崗位職責等方面；④效果評價：是對風險管理實施的信息反饋，如護理差錯或不良事件的發生率、患者投訴發生率等，并為持續質量改進提供依據[11]。

3.2 運用風險管理理念，加強對髖關節置換的流程管理：因患者經歷過髖關節置換術，患者的局部瘢痕組織多，且臨床上以老年人居多，因此全髖關節翻修術較置換術的難度更大、且技術要求更高，為確保手術的成功，必須認真進行全面風險評估，提高對風險和潛在風險的預測能力、應變能力。患者擔心手術能否成功而產生焦慮、緊張情緒。同時對手術成功率期望值較高手術后患者希望盡快恢復關節功能，急于活動以檢驗人工關節的治療效果，易產生急躁情緒。因此需要加強對患者的健康教育及引導，識別患者在圍手術期可能存在的護理風險，并制定出相應的護理措施，本研究表明，在圍手術期采用護理風險管理干預，可改善患者的術后狀態，提升對護理服務滿意度。

患者術后康復的配合是該類手術患者圍手術期的護理重點，通過識別患者在圍手術康復期存在的護理風險，并加強對風險的管理，在健康教育中讓患者意識到這些風險對自身的危害，從而提高患者對護理指導的依從性。研究表明，康復鍛煉的目的是保持合理的關節活動度，增強肌力，重建關節的穩定性，提高日常生活活動能力。其基本原則是早期開始、循序漸進、全面訓練、個別對待[12]。通過加強對護理風險的識別和采取相應的護理措施，患者對康復的配合程度明顯提升（P＜0.05）。另外本研究顯示兩組患者在并發癥發生率方面無顯著差異，這可能與樣本量不足或臨床對并發癥的觀察處理不及時等原因，在后續的研究中需進一步探討。

綜上，在在本項目研究中，通過對全髖關節修補術后的患者進行風險管理，從加強對護理人員的培訓、建立護理風險預告制度、加強術后并發癥的觀察、以及落實病區環境安全管理進行流程改進和完善，對容易導致術后風險發生的項目進行控制，有利于改善全髖關節翻修術患者的預后，在臨床中值得進一步的推廣。

[1]李若.全髖關節翻修術患者的護理[J].護理學報,2009,16(12B):40-41.

[2]馬超,趙鳳朝,張春才,等.關節囊修補治療全髖關節置換術后再脫位[J].中國骨傷,2005,18(5):298-299.

[3]李加寧,宋雁賓.加強護理風險管理的思路與方法[J].中華護理雜志,2005,40(1):47-48.

[4]吳麗丹.全髖關節翻修術后患者的護理.中國中醫藥咨訊,2011,3 (7):236-237.

[5]沈培.老年髖部骨折119例的護理風險與護理干預[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(3):375-376.

[6]李曉茵,王瑜,張梅清.骨科護士護理風險因素分析與防范[J].齊魯護理雜志,2011,17(36):5.

[7]郭向麗,趙繼軍.疼痛評估的研究進展[J].護理學報,2008,15(12):8-10.

[8]葉小惠.骨科護理風險因素分析與風險管理的探討[J].中國當代醫藥,2012,19(11):140-141.

[9]徐靈莉,鄧本敏,唐玲,等.護理風險管理在糖尿病合并惡性腫瘤患者化療中的效果觀察[J].重慶醫學,2012,41(36):3833-3834,3836.

[10]鄒葉芳,王潔.護理風險管理在全髖關節翻修術中的應用[J].護士進修雜志,2012,27(16):1491-1492.

[11]徐莉莉,楊品.骨科護理風險原因分析及風險管理對策[J].沈陽部隊醫藥,2012,25(4):297-298.

[12]周健蘭.全髖關節置換患者護理風險事件原因分析及對策[J].護理學報,2009,16(22):20-21.

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