老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素

老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險(xiǎn)因素

楊中良楊秀云1郭梅鳳孫寶玲劉衛(wèi)東

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院ICU，上海200125)

摘要〔〕目的探討老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)的主要危險(xiǎn)因素。方法選擇2010年6月至2012年12月收住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的老年腦出血昏迷患者85例為腦出血組，并分為MODS組和非MODS組，另選擇41例健康體檢者為對(duì)照組。分析入院后24 h內(nèi)各組間血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6和IL-10活性及血糖水平的差異，并探索IL-1、IL-6、IL-10、血糖及急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ等參數(shù)預(yù)測(cè)腦出血繼發(fā)MODS的回歸模型。結(jié)果血清IL-1、IL-6、IL-10活性及血糖水平在對(duì)照組、非MODS組和MODS組逐漸增高(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，血糖水平、血腫體積、血清IL-10活性及APACHE Ⅱ評(píng)分與腦出血昏迷患者繼發(fā)的MODS密切相關(guān)。結(jié)論入院24 h內(nèi)高血糖、血腫體積大、血清IL-10活性升高及APACHE Ⅱ評(píng)分高是老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的重要危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞〔〕腦出血；炎癥細(xì)胞因子；血糖；多器官功能障礙綜合征

中圖分類號(hào)〔〕R743.34〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項(xiàng)目(PW2010A-16)

通訊作者：楊秀云(1967-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸系統(tǒng)及重癥疾病的診治研究。

1浙江省立同德醫(yī)院內(nèi)科

第一作者：楊中良(1964-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)和腦血管病學(xué)研究。

Risk factors of multiple organ dysfunction syndrome secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage

YANG Zhong-Liang, YANG Xiu-Yun, GUO Mei-Feng,etal.

Intensive Care Unit, Shanghai Punan Hospital of Pudong New District, Shanghai 200125, China

Abstract【】ObjectiveTo explore the major risk factors of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage and their role in the prediction of MODS.MethodsEighty five elderly comatose patients with intracerebral hemorrhage (ICH) admitted to Intensive Care Unit in Shanghai Punan Hospital of Pudong New District within 24 h after onset were enrolled as ICH group. These patients were further divided into MODS and non-MODS groups depending on the presence of MODS. Meanwhile, 41 health-examinees from Punan Health Check Centre were enrolled as control group. The activities of serum IL-1, IL-6 and IL-10 and blood glucose levels were measured and compared. The correlations between MODS secondary to ICH and cytokines, blood glucose and APACHEⅡ scores and hematoma volume as well as related prediction efficiency were analyzed by binary multivariate Logistic regression model.ResultsThe blood glucose level and the serum activities of IL-1, IL-6 and IL-10 were gradually increased among control, non-MODS and MODS groups (P<0.05). APACHE Ⅱ scores and hematoma volume were significantly higher in MODS group than those of non-MODS group, while GCS scores were significantly lower than those of non-MODS group (all P<0.01). The incidence of MODS positively correlated with blood glucose level, hematoma volume, IL-10 activity and APACHE-Ⅱ scores.ConclusionsThe activities of serum IL-1, IL-6 and IL-10 and blood glucose level are significantly elevated within 24 h after admission to ICU in comatose patients with intracerebral hemorrhage. Hyperglycemia, hematoma volume, serum IL-10 activity and APACHE-Ⅱ score are probably major risk factors for the incidence of MODS secondary to elderly comatose intracerebral hemorrhage.

【Key words】Intracerebral hemorrhage; Inflammatory cytokine; Blood glucose; Multiple organ dysfunction syndrome

腦內(nèi)出血在所有腦血管事件中占15%~20%〔1〕，急性期病死率高〔2〕，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題；而多器官功能障礙綜合征(MODS)為影響腦出血預(yù)后的重要因素〔3，4〕。目前已有腦出血及腦出血術(shù)后患者并發(fā)MODS相關(guān)因素及流行病學(xué)的研究報(bào)道〔5〕，但對(duì)于老年腦出血昏迷患者并發(fā)MODS的危險(xiǎn)因素研究未見專題報(bào)道。本文監(jiān)測(cè)老年腦出血昏迷患者入院后24 h內(nèi)血糖、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ評(píng)分、血腫體積、格拉斯哥評(píng)分(GCS)、血清白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6及IL-10活性，以探索老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的主要危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象采用前瞻性病例對(duì)照研究方法，選擇2010年6月至2012年12月期間發(fā)病后24 h內(nèi)入住浦南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的自發(fā)性腦出血昏迷患者85例為腦出血組，年齡60~80歲,GCS≤8分，均符合《中國腦血管病防治指南》〔2〕的診斷要點(diǎn)。GCS 3~4分36例，GCS 5~6分18例，GCS 7~8分31例。其中動(dòng)脈硬化性腦出血63例，血管畸形致腦出血22例。按住院期間有無合并MODS分為MODS組(3例)和非MODS組(52例)。排除2 w內(nèi)有感染史、入院后合并細(xì)菌感染或原有糖尿病史者。同時(shí)選取該院體檢中心健康體檢者41例為對(duì)照組。腦出血組與對(duì)照組在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2方法

1.2.1GCS和APACHE Ⅱ評(píng)分腦出血組患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行GCS和APACHE Ⅱ評(píng)分。

表1　腦出血組與對(duì)照組研究對(duì)象一般情況比較 ± s)

1.2.2血清炎癥細(xì)胞因子活性及血糖的檢測(cè)腦出血組患者入院后24 h內(nèi)空腹抽取肘靜脈血5 ml，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清IL-1，IL-6和IL-10活性，以葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖。對(duì)照組于體檢日空腹抽靜脈血送檢上述炎癥細(xì)胞因子活性和血糖水平。

參考文獻(xiàn)1.2.3MODS的監(jiān)測(cè)腦出血組患者入院后每天監(jiān)測(cè)MODS的發(fā)生情況。MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。

1.3倫理學(xué)要求整個(gè)研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗(yàn)研究法規(guī)，并經(jīng)過上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有受試者入選前由代理人簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組血清炎癥細(xì)胞因子和血糖水平的比較腦出血組血清IL-1、IL-6、IL-10活性及血糖水平均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

表2　腦出血組與對(duì)照組血清炎癥細(xì)胞因子和

2.2MODS和非MODS組各相關(guān)指標(biāo)比較MODS組IL-1、IL-6、IL-10、血糖、APACHE Ⅱ評(píng)分及血腫體積均高于非MODS組(均P<0.05)，而GCS評(píng)分低于非MODS組(P<0.01)，見表3。

表3　MODS與非MODS組各指標(biāo)比較

2.3腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS與各相關(guān)因素的關(guān)系MODS與血清炎癥細(xì)胞因子、血糖及APACHEⅡ等指標(biāo)的相關(guān)性見表4。建立回歸模型：Y(MODS)= logit(odds)=-8.314+1.496 × 血糖(mmol/L)+ 1.403 × 血腫體積(ml)+0.421×APACHE Ⅱ(分)+ 0.415 × IL-10(pg/ml)。該模型的NagelkerkeR2=0.805，說明擬合度高，對(duì)MODS的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)91.3%。血糖水平、血腫體積、IL-10活性及APACHEⅡ評(píng)分越高，MODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。

表4　腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS與各因素的Logistic

3討論

腦出血為我國老年人群多發(fā)病之一，是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型〔6〕。臨床前和臨床研究〔3〕提示，炎癥機(jī)制參與腦出血誘發(fā)繼發(fā)性腦部損害的進(jìn)展過程。高血壓腦出血患者血腫沖洗液IL-1、IL-6 及TNF-α參與了腦出血的病理生理過程，與疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)〔4〕。MODS發(fā)病機(jī)制主要包括炎癥反應(yīng)失控、組織缺血再灌注損傷、腸道屏障功能破壞和細(xì)胞凋亡等因素〔7〕。有研究提示，腦出血大鼠肝、肺、腎組織中TNF-α mRNA表達(dá)增加，后者對(duì)MODS的發(fā)生起一定的作用〔8〕。本研究顯示腦出血后可引起外周血炎癥細(xì)胞因子活性明顯增高，排除其他混雜因素后IL-10活性增高可使MODS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4倍。

應(yīng)激性高血糖是由刺激葡萄糖產(chǎn)生的反調(diào)節(jié)激素分泌增加與胰島素抵抗相關(guān)的葡萄糖攝取減少等因素聯(lián)合作用引起〔9〕。高血糖可使傷口感染、周圍神經(jīng)根損傷、心律失常、急性腎衰、腦血管意外、尿路感染、腸麻痹及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率增高〔10〕，進(jìn)而易引發(fā)MODS。應(yīng)激性高血糖可直接加重腦出血后腦損害并使預(yù)后不良，也增加了MODS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。本研究結(jié)果提示在排除其他混雜因素后血糖升高可使腦出血繼發(fā)的MODS的風(fēng)險(xiǎn)增高5倍以上。

APACHE Ⅱ是評(píng)定危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的體系。在評(píng)估嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后方面，APACHE Ⅱ比GCS等任何單一指標(biāo)更全面。本研究顯示，APACHE Ⅱ的OR值為1.493，說明隨著APACHE Ⅱ評(píng)分值的增加，MODS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加1.4倍以上。

綜上所述，高血糖、血腫體積大、APACHE Ⅱ評(píng)分高及血清IL-10活性升高是老年腦出血昏迷患者繼發(fā)MODS的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)MODS發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用。

參考文獻(xiàn)4

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〔2013-11-18修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)