老年急性呼吸困難患者腦鈉肽處于灰色區(qū)域的診斷

老年急性呼吸困難患者腦鈉肽處于灰色區(qū)域的診斷

別自東林曉靜王玉鳳耿傳良高巧燕于海燕陳秀華

(濰坊醫(yī)學院附屬文登中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū),山東文登264400)

關鍵詞〔〕射血分數(shù)；心力衰竭；神經(jīng)內(nèi)分泌激素；血漿腦鈉肽

中圖分類號〔〕R4〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：別自東(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心力衰竭、心律失常研究。

老年心力衰竭(HF)多表現(xiàn)為射血分數(shù)保存心力衰竭(HFPEF)〔1〕，由于癥狀不典型、并發(fā)癥多，通過病史及查體較難確診。N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)可快速、簡便地反映心室壁張力，臨床已被作為HF診斷常規(guī)指標。HFPEF引起的呼吸困難主要與肺源性呼吸困難鑒別，但是HFPEF患者和肺源性呼吸困難患者NT-proBNP水平多處于NT-proBNP灰色區(qū)域，從而造成臨床鑒別困難。本文旨在探討NT-proBNP處于灰色區(qū)域的老年HFPEF的診斷技巧。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2013年3月因急性呼吸困難為主要癥狀就診于本院急診及住院的患者829例。年齡60～75〔平均(67±6.6)〕歲。61例診斷為HFPEF所致的呼吸困難為HFPEF組；男22例，女39例；高血壓心臟病37例，冠心病18例，甲亢性心臟病3例，肺栓塞合并右HF3例；心功能Ⅰ～Ⅱ級56例，心功能Ⅲ～Ⅳ級5例。42例為肺源性呼吸困難，男28例，女14例；慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫20例，喘息性支氣管炎6例，支氣管擴張5例，支氣管哮喘4例，重癥肺炎4例，間質(zhì)性肺炎3例。兩組年齡、性別、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法就診后即采集外周靜脈血2ml，加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管采用電化學發(fā)光法測定血中NT-proBNP濃度，灰色區(qū)域指NT-proBNP處于300～900pg/ml，服藥前檢查一次，服用依那普利片2.5mg(江蘇揚子江公司，批號12102591)bid、螺內(nèi)酯20mg(浙江亞太藥業(yè)公司，批號1121208)，2次/d，1w后再次復查。

1.3超聲心動圖檢查采用SIEMENSSequoia512超聲診斷儀，測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、室間隔舒張末厚度(IVST)、左室后壁舒張末厚度(LVPWT)，計算LAD指數(shù)(LADI)：是左心房收縮末期前、后徑除以按體重身高計算而得的體表面積(BSA)的比值，計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI):LVM/BSA。根據(jù)Penn-Cubed〔2〕公式計算:LVM(g)=1.04〔(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3〕-13.6,BSA(m2)=(0.006 1×身高+0.012 8×體重)-0.152 9。

1.4診斷依據(jù)HFPEF診斷標準〔1,3～5〕：①具有HF的癥狀和體征；②LVEF正常或輕度異常，LVEF>45%～50%;③左心室舒張功能不全的征象：LAD>4.7cm或者LVMI女性>122g/m2,男性>149g/m2；④NT-proBNP>300 pg/ml。HFPEF排除標準〔3～5〕：①急性冠脈綜合征、房顫、合并胸部創(chuàng)傷、心包填塞、合并嚴重感染、慢惡性腫瘤、嚴重肝病、腎病透析患者、心肌病、心臟瓣膜病、血液病、近期有服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑史及結締組織病者;②NT-proBNP<300pg/ml。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1兩組治療前LADI、LVDd、LVMI、LVEF比較兩組LVMI差異顯著(P<0.01)，兩組LADI、LVDd、LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組治療前 LADI、 LVDd、 LVMI、 LVEF比較 ±s)

2.2兩組治療前后NT-proBNP濃度比較兩組治療前NT-proBNP無明顯差異，HFPEF組治療后NT-proBNP濃度降低(P<0.001)，肺源性呼吸困難組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后 NT- proBNP濃度比較

3討論

老年急性呼吸困難主要病因是心源性疾病與肺源性疾病。研究資料〔6〕顯示，在臨床實踐中HFPEF約占患者總數(shù)的50%，此類患者猝死率更高。對疑為HF的患者,檢測NT-ProBNP有助于明確HF的診斷。NT-proBNP是腦鈉肽(BNP)激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，心臟功能受損時，NT-proBNP較BNP升高更明顯，且有大量研究證實，NT-proBNP對HF具有較高的診斷特異度和敏感性，其受試者工作特征(ROC)曲線下面積可以達到0.820〔7,8〕。2005年國際氨基酸末端腦鈉肽原協(xié)助數(shù)據(jù)(急性情況)提出了根據(jù)年齡分層診斷急性呼吸困難患者為HF的NT-proBNP最佳截點，其中排除HF的最佳截點為300pg/ml,非年齡依賴性；50～75歲人群最佳的截點為900pg/ml；NT-proBNP介于“排除”急性HF和按年齡調(diào)整的“診斷”急性HF截點之間的區(qū)域稱為灰色區(qū)域。

流行病學表明，HFPEF的發(fā)病率、住院率和死亡率與收縮性HF相仿,只是它們的病理生理的發(fā)病機制不同。近年來越來越多的專家建議將NT-proBNP升高作為診斷HFPEF的必要條件之一，但有報道稱老年HF患BNP水平70%集中于灰色區(qū)域〔9〕，在臨床工作中，這部分人群卻往往被漏診甚至被誤診為心臟神經(jīng)癥。

目前，評價心臟結構與功能的無創(chuàng)檢查主要有超聲心動圖、核素心血池顯像、磁共振成像等，Nagueh等〔10〕認為LVMI是評價左室舒張功能不全的最佳指標之一。本研究結果有助于鑒別診斷，雖然在臨床上通過二維超聲心動圖可獲得LVMI，但基層醫(yī)院上卻很少應用。新近研究提示LADI在HFPEF的診斷中有較高的臨床價值〔4〕，但在本研究中LADI對于診斷HFPEF幫助不大，可能與本研究人群主要為急性HF患者有關。現(xiàn)在的診斷指南要求結合患者的HF的臨床癥狀、體征、心臟結構與功能異常的客觀證據(jù)及血BNP水平綜合考慮進行診斷〔3〕，但有時候還需要結合既往病史以利于診斷，本研究發(fā)現(xiàn)HEPEF人群多有高血壓及冠心病病史，而肺源性呼吸困難患者以慢性支氣管炎合并肺氣腫多見。動態(tài)監(jiān)測血BNP濃度有助于HFPEF的診斷，而且簡便易行，相較于超聲心動圖，更容易在基層推廣，從而提高早期HF的診斷率。

4參考文獻

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7SeinoY，OgawaA，YamashitaT，et al.ApplicationofNT-proBNPandBNPmeasurementsincardiaccare:amorediscerningmarkerforthedetectionandevaluationofheartfailure〔J〕.EurJHeartFail，2004;6(3):295-300.

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9陶曉春，董志遠，唐曉斌.老年急性呼吸困難患者腦利鈉肽測定結果分析〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2008;6(11):1283-4.

10NaguehSF,AppletonCP,GillebertTC，et alRecommendationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography〔J〕.JAmSocEchocardiogr,2009;22:107-33.

〔2013-10-29修回〕

(編輯張慧)