早期康復干預對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力的影響

早期康復干預對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力的影響

彭立偉謝仁明曹紅桂蔣毅劉銀花

(湘雅博愛康復醫院神經康復中心,湖南長沙410151)

摘要〔〕目的探討早期康復干預對急性腦卒中偏癱患者上下肢功能及日常生活活動能力的影響。方法選擇急性腦卒中偏癱患者76例,隨機分為康復組和對照組(每組38例)。康復組在臨床藥物治療的同時進行正規的康復訓練,對照組給予臨床藥物治療及未經指導的自我鍛煉。分別于入選治療前24 h 及治療后6~8 w進行測評。運動功能采用Fugl-Meyer 運動功能積分法(FMA)測評,日常生活活動能力用Barthel 指數評分。結果經6~8 w治療后,Barthel 指數及FMA 評分均有一定程度的改善,康復組改善幅度明顯優于對照組(P<0.01) 。康復組FMA 平均值轉化為運動最大程度百分比,治療前后下肢均較上肢高,但治療后FMA 的提高程度上下肢沒有顯著差異(P>0.05) 。結論急性腦卒中偏癱患者進行早期康復治療,能明顯改善肢體運動功能、提高日常生活活動能力。

關鍵詞〔〕腦卒中;偏癱;早期康復;運動功能;日常生活活動能力

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫函〔2013〕544號)

通訊作者：謝仁明(1973-)，男，博士，主任醫師，主要從事神經康復研究。

第一作者：彭立偉(1980-)，男，主治醫師，主要從事神經康復研究。

日常生活活動能力(ADL)的損害是急性腦卒中致殘的主要表現之一，大約75%有不同程度的勞動能力喪失，嚴重影響患者的生存質量，也給家庭、社會帶來負擔〔1〕。現代康復治療的介入極大地改善了這種狀況，使相當一部分患者生活自理、重返社會。目前，多數學者主張腦卒中后應盡早進行康復治療〔2〕。本文擬探討早期康復干預對腦卒中偏癱患者上下肢功能恢復及ADL的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2012年7月至2014年7月腦卒中住院患者76例。均符合1995 年全國第四次腦血管病學術會議通過的診斷標準，并全部經頭顱CT或MRI檢查證實的首次發病的急性期患者，均有一側肢體癱瘓，但無失語及嚴重智力障礙，不合并影響功能恢復的神經或肌肉骨骼疾病；神經功能缺損程度評分6~40分。

將上述患者隨機分為康復組(38例)、對照組(38例)。康復組男26例，女12例;年齡47~70〔平均(58.2 ±10.5)〕歲;左側癱瘓21例，右側癱瘓17例;腦出血15例，腦梗死23例。對照組男24例，女14例;年齡47~69〔平均(57.5±9.7)〕歲;左側癱瘓19例，右側癱瘓19例;腦出血18例，腦梗死20例。兩組年齡、性別、癱瘓側別、病變性質及入院時病情嚴重程度等均無顯著差異，具有可比性。

1.2方法兩組的藥物治療方案基本相同，即入院后給予促進腦組織功能恢復、營養神經細胞的藥物等。康復組患者病情一旦穩定即開始配合康復治療，即腦梗死患者在入院后5 d內，腦出血患者在入院后10~14 d之間。

康復訓練程序:(1)定時體位變換:凡不能自行翻身患者，每2 h翻身1 次，體位是健側在下患側在上的側臥位或半側臥位。(2)良姿位的擺放:使肢體處于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內翻的模式。防止或對抗痙攣姿勢的出現、防止肩關節脫位等并發癥。(3)關節活動訓練:每日活動各關節2~3次，每次5~10 遍。患者意識清醒后，鼓勵用健肢幫助患肢被動運動，進行雙手交叉上舉訓練、下肢橋式運動，注意骨盆的平行，直至患肢出現自主運動。(4)坐起及坐位平衡訓練:患者首先側移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側旋轉，健手橫過身體，在患側用手推床，把自己推至坐位，同時擺動健腿下床。當軀干有一定的控制能力時，可讓患者用健手從身體一側向另一側拿/放物體，并不斷向外擺放，以增加坐位平衡的難度。從各個方向推拉患者，強化平衡反應。(5)坐到站起及站位平衡訓練:患者Bobath 式握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臀部，髖、膝伸展而站起，必要時治療人員可站于患者患側，一手將患膝向前拉，另一手放在健側臀部幫助患者抬起臀部。患者站立平行杠邊,健側上肢緊握杠木，重心放于健側下肢，醫生或家屬于患側邊給予幫助，逐漸增加時間，直至能保持站立位超過30 min。站立困難者可逐步由高椅子到低椅子做起立訓練，同時配合上肢的十指交叉上舉、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等訓練。(6)步行與上下階梯訓練:隨著患側上下肢負重能力的提高，即可開始邁步訓練。(7)ADL訓練:在訓練中穿插ADL 的訓練，包括穿衣、進餐、洗漱、修剪指甲、使用便器、調整體位等方面的訓練。每日2~3次，每次30 min。指導家屬幫助患者訓練，鼓勵患者堅持訓練，避免患者產生安于現狀、依賴心理。

1.3評定療效評定內容主要涉及患者的偏癱肢體功能和日常生活能力。ADL的評定采用Barthel指數，肢體功能采用Fugl-Meyer運動功能積分法(FMA)。所有患者首次評定于入院24 h，再次評定于治療后6~8 w，由同一醫師進行。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較行t檢驗。

2結果

治療前兩組的FMA和Barthel 指數間的差異無統計學意義(P>0.05)。治療后對照組和康復組的各指標均有一定的改善，且康復組治療后指標明顯優于對照組(均P<0.01)。見表1。將上下肢FMA積分轉化為最大程度的百分比再進行比較，腦卒中后上肢運動障礙較下肢嚴重，康復組38例治療前上肢FMA 平均值為最大程度的15.3%(對照組為13.6%)，下肢為21.8%(對照組為20.7%)，P<0.01；治療后分別為上肢的54.8%(對照組為30.4%) ，下肢的65.8%(對照組為42.8%)(P<0.01)。康復組治療前后下肢運動程度均較上肢高，但治療后的提高程度上下肢無差異，分別為40.5% 和42.3%(P>0.05)。

表1　腦卒中偏癱患者治療前后FMA積分與Barthel指數比較

3討論

腦卒中引起的障礙包括:① 疾病本身引起的功能障礙;② 繼發性障礙。康復理論認為腦卒中后中樞神經系統在結構上或功能上具有重新組織能力或可塑性，在條件適宜時部分神經元可以再生，因此康復治療中通過輸入正常的運動功能模式可促進神經功能恢復正常。從本研究可以看出康復治療的早期介入能顯著改善患者的運動功能。

腦卒中偏癱恢復從發病后數天開始，1~3個月恢復達最大限度，3個月后因各種繼發性障礙恢復減慢，故康復治療應盡早介入。康復訓練中抗痙攣肢位、體位變換和肢體被動活動對血壓無明顯影響，病后馬上就可開始，但以不影響臨床搶救為前提。主動運動因需患者主動完成或配合，且對血壓和脈搏有一定影響，以患者神志清楚、生命體征平穩且神經癥狀不再發展后48 h開始為宜〔3,4〕。

中樞性偏癱的恢復幾乎是定型的連續過程，表現為肌張力由低逐漸增高， 聯合反應、共同運動和痙攣狀態逐漸增加，隨著共同運動的完成出現分離運動、精細運動和速度運動。本研究結果顯示，康復治療的早期介入對急性腦卒中偏癱的預后起著重要作用〔5,6〕。

臨床上一般認為下肢功能恢復優于上肢。如果從殘疾水平比較上下肢的恢復程度，理論上下肢也比上肢恢復得更好。因為上肢以靈活、協調以及技能性運動為主，不容易獲得代償,，而下肢活動則相對簡單，是以負重、步行為主的較為粗線條的運動，可以獲得更大程度的代償〔7〕。但本文從殘損水平研究上下肢的恢復，結果顯示沒有顯著差異的。

本研究表明，治療后康復組運動功能得到顯著改善，其ADL 積分亦明顯高于對照組。因此認為，盡管腦卒中偏癱患者隨著時間的推移、疾病的自然演變，其運動功能和ADL 可獲得一定的改善與提高，但其幅度較小，如早期進行康復干預，則能更快、更好、更大程度地改善患者的運動功能，提高患者的生活自理能力。正規的康復治療不但可以導致大腦皮層運動區的動作“定型”的完成和協調性的訓練，肌肉和關節的運動反過來又向中樞神經系統提供了大量的本體及皮膚感覺的沖動輸入，從而發揮易化作用。同時，也有效避免了肢體痙攣和肌肉萎縮，防止“廢用綜合征”和“誤用綜合征”的發生，從而使患者的運動盡可能地達到協同和隨意，提高生活自理能力。

4參考文獻

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2王茂斌.有關腦卒中康復醫療的進展和一些建議〔J〕.中華物理醫學與康復雜志,2000;22(1):9-11.

3中國康復研究中心,“九五”攻關課題組.急性腦卒中早期康復的研究〔J〕.中國康復醫學,2001;16(5):266-72.

4南登昆,繆鴻石.康復醫學〔M〕.北京:人民衛生出版社,1993:208-12.

5邱紀方.中風偏癱的全程運動治療方案及其安全性初探〔J〕.中國康復醫學雜志,1995;10(3):116.

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7高霞,黃松波,王茂斌.腦卒中患者上下肢功能障礙恢復的比較〔J〕.中國康復醫學雜志,2000;15(1):23-5.

〔2014-06-17修回〕

(編輯袁左鳴)