髖部骨折內固定失敗后全髖關節置換術的療效及相關因素分析

·外科與麻醉·

髖部骨折內固定失敗后全髖關節置換術的療效及相關因素分析

曹志強

(青海大學附屬醫院骨科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討髖部骨折內固定失敗后全髖關節置換術的療效及其影響因素。方法入選該院2002年1月至2012年1月收治的52例髖部骨折內固定失敗后行全髖關節置換術患者，評估療效并分析影響療效的相關因素。結果術后Harris總評分顯著高于術前患肢縮短顯著低于術前(均P<0.01)；經過分析，與肢體功能和長度恢復困難顯著相關的因素有年齡<60歲、內固定失敗后行置換術時間間隔>4年和術前肢體縮短≥2 cm(均P<0.05)。結論髖部骨折內固定失敗后行全髖關節置換術療效顯著，但應全面評估患者病情，及早手術。

關鍵詞〔〕髖部骨折；內固定失敗；全髖關節置換術

中圖分類號〔〕R683.42〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：青海省科技廳項目(No.2014-ZJ-746)

第一作者：曹志強(1964-)，男，副主任醫師，主要從事骨科研究。

目前以股骨轉子間骨折和股骨頸骨折為主的髖部骨折逐漸成為骨科領域常見而具有挑戰性的骨折之一〔1〕。大多數髖部骨折可進行內固定治療，效果穩定，但內固定失敗的概率仍為3%～12%〔2〕。本文擬回顧性分析我院治療髖部骨折內固定失敗后行全髖關節置換術患者的療效及其相關因素。

1資料與方法

1.1一般資料2002年1月至2012年1月我院收治的52例髖部骨折內固定失敗后行全髖關節置換術患者，其中男28例，女24例，年齡36～79〔平均(67.7±5.6)〕歲；髖部骨折類型：股骨頸骨折30例，股骨轉子間骨折22例。股骨頸骨折內固定種類：空心釘17例，動力髖螺釘5例，交鎖釘5例，Hansson針3例。失敗原因：股骨頭壞死16例，骨折不愈6例，固定釘穿出或松脫4例，股骨頭壞死合并骨折不愈4例。股骨轉子間骨折內固定種類：伽馬釘6例，動力髖螺釘10例，動力髁螺4例，股骨近端髓內釘2例。失敗原因：股骨頭壞死2例，骨折不愈12例，骨折移位8例。

1.2方法所有內固定失敗患者均行全髖關節置換術。術前全面檢查，牽引下肢骨，觀察下肢麻木和肢體下移等情況，評估下肢長度可恢復潛力。取患者健康側臥位，自后外側切口入路，術中采用C形臂X線透視機觀察假體置入準確度和肢體延長情況。全髖關節置換類型：骨水泥型12例(23.1%)，非骨水泥型14例(26.9%)，髖臼側非水泥、股骨側骨水泥混合型24例(46.2%)。

1.3判斷和評估標準根據Harris評分標準〔3〕評價髖關節功能：包括疼痛、行走、功能和活動度四項；分數越高表明髖關節功能越好。雙下肢長度差異根據X線骨盆正位片進行評價〔4〕。

1.4統計學方法應用SPSS16.0軟件進行t檢驗和多因素Logistic回歸分析。

2結果

2.1置換術前、后Harris評分比較所有患者均成功完成置換術，平均隨訪(12.7±3.5)個月后，術后Harris總評分顯著高于術前，且Harris各項評分均顯著高于術前(均P<0.01)。見表1。

2.2置換術前、后肢體縮短情況比較術后患肢縮短(0.9±0.8)cm，顯著低于術前(2.7±1.1)cm(P<0.05)。

2.3相關因素多元線性回歸分析以置換術肢體功能和長度恢復是否困難作為因變量，患者年齡、性別、內固定失敗后行置換術時間間隔、Harris評分和肢體縮短程度等作為自變量，進行多元逐步回歸分析，與肢體功能和長度恢復困難顯著相關的因素有年齡<60歲、內固定失敗后行置換術時間間隔>4年和術前肢體縮短≥2 cm(OR=2.315，12.193，14.614，95%CI：1.154～4.385，3.008～16.232，4.754～36.385，均P<0.05)。性別、Harris評分與其不相關(OR=0.202，0.508，95%CI：0.013～0.869，0.044～0.901，均P>0.05)。

組別疼痛評分行走評分功能評分活動度評分Harris總評分術前10.8±1.67.5±1.46.7±1.62.6±0.527.6±3.0術后33.1±4.429.1±1.914.3±1.94.3±0.781.3±4.3t值34.3566.0022.0614.2573.86P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3討論

髖部骨折患者通過手術治療能使骨折良好復位并固定，促進患者早期離床進行肢體活動和功能鍛煉，減少因長期臥床導致的各種并發癥，加速恢復〔5〕。但無論何種年齡的患者，都面對內固定失敗的風險。非老年患者可再次進行內固定并血運重建，但仍無法避免固定再次失效或血運重建失敗〔6〕。老年患者往往合并骨質疏松，內固定失敗導致的切割和移位作用會進一步減少骨量〔7〕。髖部骨折內固定失敗會出現如下病理改變〔8〕：①股骨頸骨折端壞死吸收導致股骨頸縮短；②髖關節周圍肌肉繼發性縮攣；③股骨頭缺血壞死；④嚴重骨質疏松；⑤骨盆傾斜，關節和周圍組織疼痛腫脹，活動受限。既往有較多后續治療方式，但治療效果并不理想，甚至可能導致患者終身臥床或殘疾〔9〕。近年來，人工髖關節假體的設計、手術操作方式和術后康復等得到全面完善〔10〕，其在內固定失敗的再治療中得到了較為廣泛的應用。

對于股骨頸骨折內固定失敗導致的股骨頭壞死等并發癥治療，全髖關節置換術治療已成為共識 。但對于股骨轉子間骨折，盡管內固定治療失敗率很低，一旦失敗再行全髖關節置換術，其臨床評價低于股骨頸骨折。本研究結果與蔡春元等〔11〕的研究結果一致，尤其是全髖關節置換術對疼痛評分的改善。患者經歷較長時間的牽引而后內固定治療失敗嚴重降低生活質量，最迫切需要解決的問題就是疼痛，全髖關節置換術前后給疼痛帶來的巨大反差會大幅度增加患者滿意度。由于中年患者肌肉力量較強，軟組織攣縮一般更為嚴重，肢體縮短的程度也更加嚴重，術前肢體縮短的程度與術后肢體長度的恢復直接相關，故中年患者效果反而不好。隨著再行置換術時間間隔的延長，下肢長度可恢復的長度會受到限制。如果忽略神經和血管的攣縮而強行恢復患肢長度到骨折前水平，會導致過分牽拉和再次損傷 。因此，不可片面追求解剖結構的恢復。

4參考文獻

1張志勇,侯曉華,解光越,等.老年髖部骨折與骨質疏松的相關性分析〔J〕.中華流行病學雜志,2012;33(12):1293-5.

2鄭衛東,譚云冰,李光淳,等.老年粗隆間骨折不同治療方法療效分析〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2011;5(18):5517-9.

3Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular facture：treatment by mold arthroplaty An end-result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1969;51(4):737-55.

4陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析〔J〕.中華骨科雜志,2012;32(7):614-20.

5陳紅衛,匡紅,張根福,等.微創動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷雜志,2012;28(11):1010-3.

6李紹光,孫天勝.老年人髖部骨折引發過高死亡風險的研究進展〔J〕.中華外科雜志,2013;51(4):372-4.

7曾波,熊鴻燕,許建中,等.髖部骨折患者448例流行病學分布特征〔J〕.中華創傷雜志,2011;27(1):56-9.

8李寧,賀良,龔曉峰,等.老年髖部骨折住院患者治療現狀的初步分析〔J〕.中華醫學雜志,2012;92(35):2452-5.

9王曉偉,孫天勝,劉樹清,等.老年髖部骨折手術時機選擇與術后療效分析〔J〕.中華骨科雜志,2010;30(12):1171-4.

10劉海容,于梅,馬遠征,等.延伸服務對老年骨質疏松性髖部骨折患者術后康復的影響〔J〕.中華老年多器官疾病雜志,2011;10(5):405-7.

11蔡春元,張力成,李永獎,等.全髖關節假體安裝參數的優化組合〔J〕.中華創傷雜志,2012;28(7):648-53.

〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)