醫學生模擬標準病人對口腔醫學專業學生醫患交流技巧的影響

黃元清，陳 寧，魏 敏

（1.湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000；2.南京醫科大學，江蘇 南京 210029）

醫學生模擬標準病人對口腔醫學專業學生醫患交流技巧的影響

黃元清1，陳 寧2，魏 敏1

（1.湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000；2.南京醫科大學，江蘇 南京 210029）

目的 研究醫學生模擬標準病人是否對口腔醫學專業學生掌握醫患交流技巧具有幫助作用。方法 將我校2011級自愿參與的60名口腔醫學專業二年級學生每兩人分為一組，其中一位學生扮演牙痛病人，另一位學生扮演評分者，進行問診技巧考核，牙痛問診條目、問診技巧以及教師滿意度調查。結果 在學生標準病人中，有21名學生（70%）涉及牙痛問診條目中的9個或以上，評分者僅18名學生（60%）涉及牙痛問診條目中的9個或以上，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。教師對學生標準病人和評分者表現的評價比較，有顯著性差異（P＜0.05），對學生標準病人的評價優于評分者。結論 醫學生模擬標準病人有利于醫患交流技巧的培養。

醫學教育；標準病人；口腔醫學專業；醫患交流

對醫學教育者來說，如何評估學生與病人的有效交流能力一直以來缺乏客觀合理的評價指標。在中國，醫學生相對較多，教學醫院的病人往往難以滿足過多醫學生與他們交流的要求[1]。因而近年來許多醫學教學單位開始使用標準病人進行醫患交流技能評估。隨后，出現了建立在學生之間相互模擬標準病人的評級機制來評估與真正病人交流的技巧[2]。

在醫學教育實踐中，使用標準病人來評估內科病人的不同臨床表現已被廣泛報道并被接受[3]，但使用標準病人模擬牙科疾病卻少見報道。大多數情況下，這些人是從社會上雇傭過來充當標準病人的，他們模擬在醫院看病的經歷，如講解病史、接受體格檢查以及相應的咨詢等。通常情況下，在“看病結束后”，標準病人需要對醫學生進行評價定級。最近調查表明，標準病人在醫學教育評估以及客觀結構臨床考核中（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）的應用日趨常態化[4-5]，在美國，95%以上的醫學院校使用標準病人進行未畢業學生的實踐教學，其中85%的醫學院校用標準病人對學生進行考核評估。

盡管標準病人在醫學教育中有許多優點，但有關標準病人的使用價值，尤其在對學生評估方面還有待進一步完善[6-8]。

另外，標準病人的培訓和扮演需要昂貴的費用，他們是按照扮演時間來收費的，況且培養一位標準病人需要花費大量的時間[9]。盡管如此，這種建立在標準病人基礎上的模仿在醫學實踐教學中仍具有重要價值，因而被國內外許多醫學教育者所采納。為了權衡成本與教育價值，Papadakis等[10]比較了雇傭的標準病人和學生模擬標準病人在“禁止吸煙”中的教學效果，結果顯示，兩者比較，沒有顯著性差異（P＞0.05），而且對學生的培訓更加順利，最重要的是培訓費用明顯降低。

鑒于以上理由，且由于我校口腔醫學專業學生教學實踐基地資源有限以及教育利益方面的原因，本研究將口腔醫學專業學生作為標準病人來進行相互評估，目的在于探討學生模擬標準病人是否對口腔醫學專業學生掌握醫患交流技巧具有幫助作用。

1 方法

1.1 學生標準病人的招募與分組

在我校2011級口腔醫學專業二年級學生中，采用自愿報名的方式共選取60名學生參與該課題的研究。首先讓學生進行自由兩兩組合，剩下的學生隨機兩兩組合，共分為30對。

1.2 學生標準病人劇本的設計

由于這些學生已經學習了牙體牙髓、牙周疾病及頜面部神經源性疾病等相關專業知識，而這些疾病具有共同的特點，即與牙痛有關。如何進行鑒別診斷與病史采集密切相關。我們的劇本設計為牙痛病人的病史采集，按照可疑診斷為急性牙髓炎、急性根尖周炎、原發性三叉神經痛3個劇本對學生標準病人進行集中培訓，考核時由學生標準病人選擇一個劇本進行角色扮演。

A劇本：右下后牙持續性疼痛伴低熱24小時，不能準確定位疼痛牙部位，夜間疼痛加劇，對冷熱刺激敏感，有齲壞病史，可疑診斷為急性牙髓炎。

B劇本：右下后牙陣發性跳痛36小時，自覺疼痛牙高于牙齒平面，有咬合痛，能準確定位疼痛牙部位，對冷熱刺激敏感，有齲壞病史，可疑診斷為急性根尖周炎。

C劇本：右下頜牙區間隙性電擊、撕裂樣疼痛8小時，微笑、觸摸面部、微風吹拂、頭部轉動以及刷牙等均可使疼痛加重，在疼痛間歇無任何癥狀，存在扳機點，無齲壞病史，可疑診斷為原發性三叉神經痛。

1.3 學生標準病人與評分者的培訓[11]

首先進行整體學習和培訓，使學生重溫各種牙痛的癥狀、體征以及診斷和鑒別診斷。然后，每一對學生中的其中一位作為標準病人進行牙痛相關疾病的培訓，另一位學生扮演口腔醫生（評分者），給自己的同伴看病。學生在正式考核前再集中培訓，由兩位中級職稱以上的教師擔任培訓教師，開始由培訓教師模仿病人，學生充當醫生詢問牙痛病史，接下來進行癥狀、體征以及交流技巧方面的討論，然后學生模仿牙痛病人。

經過培訓后的學生標準病人接受同伴（評分者）的病史詢問，評分者有30分鐘時間評價學生標準病人牙痛情況，然后根據牙痛評估測試表對學生標準病人與評分者表演中涉及的問診條目進行統計、交流技巧掌握情況進行評價。此表內容包括牙痛問診條目和問診技巧。

1.4 測驗評估

所有的測試結果由兩名以上副高職稱以上的任課教師重新復查審核，最后將學生標準病人與受過專業訓練的標準病人相比較，再把這些結果反饋給學生。

2 結果

2.1 學生標準病人與評分者牙痛評估測試涉及情況、交流技巧掌握情況比較（見表1）

結果顯示，在學生標準病人中，有21名學生（70%）涉及了牙痛問診11個條目中的9個或以上，6名學生（20%）涉及了所有的問診條目；而在評分者當中，有18名學生（60%）涉及了9個或以上牙痛問診條目，僅3名學生（10%）涉及了所有的問診條目，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。在問診技巧方面，學生標準病人中，27名學生（90%）掌握了4項以上的問診技巧，而評分者當中僅21名學生（70%）掌握了4項以上的問診技巧，兩者比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 標準病人與評分者牙痛評估測試涉及情況、交流技巧掌握情況比較[n（%），人]

2.2 教師對學生標準病人和評分者表現的反饋評價

為了解教師對學生標準病人和評分者在本次測試中表現的評價，學生被歸納為以下3類中的一類，即需要提高、滿意或超出想像，這種分類是建立在牙痛評估測試表基礎上的。例如，為了獲得“滿意”的評價，學生必須滿足以下標準：牙痛問診11個條目中至少涉及9個或以上，5項問診技巧中至少掌握4項或以上，不滿足以上標準的學生將得到“需要提高”的評價。學生中牙痛問診11個條目均涉及且5項問診技巧均掌握則為“超出想像”。

我們的研究結果發現（見表2），在學生標準病人中，21名學生（70%）達到“滿意”，6名學生（20%）達到“超出想像”，僅3名學生（10%）“需要提高”。而在評分者當中，僅12名學生（40%）達到“滿意”，沒有“超出想像”的學生，有18名學生（60%）“需要提高”。學生標準病人和評分者比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。

表2 教師對學生標準病人和評分者表現的評價[n（%），人]

3 討論

關于醫學生溝通技巧方面的培訓很多，有人提出疑問：到底哪一種方法最行之有效？在醫學教育領域，有關這方面的報道綜述已經充分證明，交互式的教學方法比說教式的教學方法更有利于學生提高溝通技巧（P＜0.05）[12]。

1964年美國的Barron首先提出了“醫學教育中的模擬病人”即標準化病人（Standardized Patients，SP）的概念，至20世紀90年代，美國125所醫學院校中有111所應用SP作為教學和考試評估方法。Harris和Escovits分別報道過將學生作為標準化病人（Students Standardized Patients，SSP）對低年級學生進行教學和考核，有助于學生早期建立以病人為中心的臨床思維方法及思想框架[13]。

醫學生模擬標準病人的可行性研究決定了以考評為基礎的評價系統能否作為高職高專二年級學生課程實踐考試內容。如果可行，則成為學生實踐技能考核的亮點，例如對牙痛評估的考核。但這種考核評價的兩大特點需要進一步考慮，即學生作為標準病人以及學生作為評定者。

醫學生由于具備一定的醫學專業知識，因而醫學生模擬標準病人較雇傭聘請的標準病人更容易培訓，而且花費的代價相對較小。另外，學生模擬標準病人是一種正向的人生體驗，可以達到特殊的教育目標，例如學生會很珍惜自己扮演病人的這段特殊經歷，同時也增加了教師與學生在培訓期間的感情交流和互動。對于參與扮演標準病人的學生進行追蹤調查后發現，大部分學生認為這是一段令人難以忘懷的經歷，所有學生一致認為接受標準病人培訓是相互學習的過程。

我們的研究表明，通過醫學生扮演病人的這種考核評價是可行的，但需要擴大評價的范疇或需要更多的理論支持。在本研究中所采取的評定方案不是“死標準”，因此，在本研究中評分者的評分尺度可能是一致的，但也不能否認不存在誤差。

在第二階段綜合交流技巧測試中我們得到了大量的資料。通過測試后回放錄音我們了解到，評分者對學生標準病人的評價較為寬松。當評分者問一些模棱兩可的問題時，學生標準病人可能比評分者更有可能給出提示。學生標準病人可能在交流過程中更加容易忽略技巧性語言的使用，而更加注重講解牙痛病史，這樣勢必導致評分者給學生標準病人的評價較高。因此，對學生標準病人的評價可能缺乏客觀性，甚至有些是帶有感情色彩的。

使用醫學生作為標準病人進行考核可能比其他考核方式更適合。在本研究中，學生標準病人所接受的培訓內容僅是如何準確扮演病人，以后的培訓需要增加如何使學生標準病人給評分者做出更加準確及一致的評判內容。

我們所取得的研究成果表明，利用學生標準病人將有助于學生加強交流技能以及提高解決臨床問題的能力，同時也節約了從外部聘請標準病人的費用。但也存在一些問題，例如在學生標準病人的實踐和排演中，有可能激發其抵觸情緒，因為其意識到排練交流技巧并非真正的臨床實踐。

[1]路中，戚麗，李貴新，等.內科學教學中探索標準化病人培訓模式[J].中國高等醫學教育，2011（3）：69-70.

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[3]Mavis B，Henry R，Ogle K，et al.The emperor’s new clothes：The OSCE Reassessed[J].Academic Med，1994（71）：447-453.

[4]王秋蘭，朱建坤.學生標準化病人的培訓及其在內科客觀結構化臨床考核的應用[J].中國高等醫學教育，2011（1）：96-98.

[5]Mavis B，Cole B，Hoppe R.A survey of student assessment in US medical schools：The balance of breadth versus fidelity[J].Teaching Learning Med，2001（13）：74-79.

[6]Miller G.Proceedings of the AAMC’s Consensus Conference on the Use of Standardized Patients in the Teaching and Evaluation of Clinical Skills. Conference summary[J].Academic Med，1993（68）：471-474.

[7]Cusimano M，Cohen R，Tucker W，et al.A comparative analysis of the costs of administration of an OSCE[J].Academic Med，1994（69）：571-576.

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[13]趙桂黔，詹海濤，張白燕，等.以醫學生作為標準化病人，培養醫療專業學生臨床能力[J].中國高等醫學教育，2005（1）：91-92.

G526.5

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1671-1246（2015）08-0107-03

湖南省普通高等學校教學改革立項項目（20140658）；懷化醫專教學研究與改革課題立項項目（2012JG07）