超聲在疲勞性跖骨骨折早期診斷和隨訪中的臨床價值

超聲在疲勞性跖骨骨折早期診斷和隨訪中的臨床價值

王躍龍，錢林學

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京100050)

摘要：目的：探討超聲在疲勞性跖骨骨折診斷及隨訪觀察中的應用價值。方法：回顧性分析本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲勞性骨折患者的X線、CT及超聲檢查資料，200例患者均經(jīng)輔助檢查或隨訪證實為疲勞性跖骨骨折；本研究通過統(tǒng)計分析比較超聲在診斷跖骨骨折中的臨床應用價值及聲像表現(xiàn)。結果：首次超聲檢查確診191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次檢出率為95.50%；X線首次檢查確診第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次檢出率為63.50%；CT首次檢查確診第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次檢出率為78.50%；三種檢測方法的檢出率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；超聲檢查的檢出率顯著高于X線和CT(P<0.05),CT的檢出率顯著高于X片(P<0.05)。隨訪中骨皮質由“菜花樣”或“蘑菇樣”突起改變轉變?yōu)榈?2周的“環(huán)形”或“丘狀”突起改變處回聲增強，骨表面光滑、邊緣銳利，患足周圍軟組織及血流信號0級。結論：超聲檢查能夠對較為隱匿的跖骨骨折進行較為準確的早期診斷，并能夠對骨折愈合過程的骨痂動態(tài)變化進行觀察。

關鍵詞：超聲；疲勞性跖骨骨折；診斷；應用價值

文章編號：1006-6233(2015)11-1802-04

基金項目：*首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動基金，(編號：YYQDKT2011-21)

文獻標識碼：B

疲勞性跖骨骨折是由力度較小的應力反復作用于跖骨，導致跖骨的骨小梁不斷發(fā)生斷裂、愈合，時間一長輕度的損傷日積月累，機體的自我修復能力無法愈合該損傷，跖骨發(fā)生骨折[1]。疲勞性跖骨骨折主要發(fā)生于舞蹈人員、運動員和軍人，該類人群在長期的訓練過程中跖骨需要承受較大的應承力，尤其是第1、第2跖骨[2]。因為該骨折為慢性病，且多為隱匿性骨折，患者早期沒有任何不適，病情進展緩慢，無明顯的足部外傷，不被人們重視，漏診率高。本文為探討疲勞性跖骨骨折有效的影像學診斷措施，比較研究X線、CT和彩色多普勒超聲對該骨折的診斷率。

1資料與方法

1.1一般材料：選取本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲勞性骨折患者作為研究對象。本組200例患者：男142例、女58例；年齡18～33歲，平均年齡(24.63±5.19)歲；其中入伍新兵153例、建筑工人30例、運動員17例；受檢時間2～7d，平均(4.6±1.9)d。納入標準：患者臨床表現(xiàn)為患足局部疼痛、腫脹明顯，運動時加重、休息時緩解；所有患者受傷前均無骨折病史，均有高強度、長時間勞作、跑步或運動史；在本院接受首次檢查及隨訪觀察，包括X片、CT及超聲檢查；均為閉合性骨折。排除標準：本次受傷前有下肢骨折病史的患者；由于骨質疏松、外傷導致的跖骨骨折患者；檢查資料及隨訪資料不完整的患者。

1.2檢查方法

1.2.1超聲檢查：采用飛利浦公司生產的iU22彩色多普勒超聲診斷儀，變頻線陣探頭，7～13MHz的頻率，患者仰臥位，患側肢體膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)輕微跖屈位。足部皮膚涂上耦合劑后，從患者的第一跖骨開始逐次掃描，觀察患者足部的肌肉、血管和骨皮質的連續(xù)性。

1.2.2X片檢查：我院X線機的使用系統(tǒng)為Philip digital diagnost，對患者的足部進行足正位和足斜位攝片。

1.2.3CT檢查：我院的CT檢測儀器是購自GE公司，其型號為：optima CT660, 掃描參數(shù)為：層厚5.0mm，螺距5.0mm，患者平臥于檢查床上，全身放松，足部取功能位，足底與床面垂直，足部先進，CT掃描感興趣區(qū)域。

2結果

2.1檢出率比較：患者臨床表現(xiàn)為患足局部疼痛、腫脹明顯，運動時加重、休息時緩解，醫(yī)師查體檢查時患者表現(xiàn)為明顯的壓痛，可觸及質硬梭形腫塊；首次超聲檢查確診191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次檢出率為95.50%；X線首次檢查確診第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次檢出率為63.50%；CT首次檢查確診第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次檢出率為78.50%；三種檢測方法的檢出率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；超聲檢查的檢出率顯著的高于X線和CT(P<0.05),CT的檢出率顯著高于X片(P<0.05)。

表1　不同檢查方法的檢出率比較

2.2超聲檢查跖骨骨折的聲象表現(xiàn)：跖骨骨折的首次超聲聲象主要表現(xiàn)為骨皮質強回聲帶增厚，邊緣模糊呈毛糙樣改變，部分增厚皮質內見斜行或垂直于骨皮質的針狀低回聲；局部骨膜增厚、呈等回聲或低回聲表現(xiàn)，弧形抬高骨膜與骨皮質間見低回聲帶。跖骨周圍軟組織增厚、回聲減低。彩色血流信號0級，骨膜及周圍軟組織Ⅱ～Ⅲ級，詳見圖1。

圖1第3跖骨骨折的超聲圖像，雙箭頭所示為骨皮質強回聲帶增厚，毛糙，可見內部斜行低回聲，單箭頭所示為骨膜增厚，呈弧形抬高，可見帶狀低回聲帶

圖2首次受檢1周后復查，可見骨皮質菜花樣隆起，在受傷的骨皮質、骨膜、骨周圍組織中可見豐富的血流信號，其內部可見線性低回聲。

1周后采用超聲復查，發(fā)現(xiàn)患足的骨皮質、骨膜增厚顯著，骨皮質呈“菜花樣”或“蘑菇樣”突起改變，血流信號顯示Ⅱ～Ⅲ級，骨膜及周圍軟組織血流信號Ⅲ級。見圖2。

受傷6周后超聲復查顯示，患足骨折部位呈“環(huán)形”或“丘狀”突起改變，可見骨表面毛糙，骨皮質部分回聲增強，骨折處跖骨骨皮質超聲血流信號0級，周圍軟組織超聲血流信號0～Ⅰ級；受傷后第12周，患足骨折部位呈“環(huán)形”或“丘狀”突起改變處回聲增強，骨表面光滑、邊緣銳利，患足周圍軟組織及血流信號0級。

3討論

疲勞性跖骨骨折患者常見的早期癥狀為劇烈運動后足部疼痛，休息后癥狀減輕。在之后的運動訓練中，疼痛出現(xiàn)的時間越來越早，程度逐漸加重，無法再進行運動，最終發(fā)展到臥床休息時既感到疼痛。疲勞性跖骨骨折常見的發(fā)病原因為慢性損傷，長時間的應力集中作用于某一部位[3]。疲勞性跖骨骨折與外力作用的急性骨折不同的是該骨折為閾下?lián)p傷日積月累的結果，最大的特征為骨破壞和骨修復同步進行，疾病早期對患者的正常訓練無影響，易被忽略[4]。如果運動性疲勞性跖骨骨折沒有得到早期發(fā)現(xiàn)和早期干預，隨著病情的進展，跖骨可出現(xiàn)骨皮質破壞，發(fā)展為完全性骨折。

疲勞性跖骨骨折首選的檢查措施為X線[5]。該檢查簡單易行，價格低廉，對管狀骨病變的臨床診斷較佳。X線片對疲勞性跖骨骨折診斷的不足之處在于早期診斷敏感性差，且對跟骨和距骨等不規(guī)則骨的顯像清晰度較差，對這些骨骼的疲勞性骨折無法診斷。據(jù)報道[6]，疲勞性骨折僅在有明顯臨床癥狀后1月左右，X線片才可顯示骨痂形成，因此，X線對疲勞性骨折的早期診斷敏感度較差，首次診斷率僅有15%左右。疲勞性跖骨骨折的X線的早期圖像是由于病灶部位骨質充血所致，表現(xiàn)為病灶處骨皮質變薄，骨質邊緣不清，呈現(xiàn)灰色。病情逐漸發(fā)展，骨質損害逐漸加重，中晚期X線表現(xiàn)為橫形骨折線，部分患者呈現(xiàn)斜行或放射狀骨折線，伴發(fā)程度不等的骨膜反應，呈現(xiàn)鳥嘴狀、丘狀骨皮質增厚。有文獻報道[7]，疲勞性跖骨骨折患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀后1～2周行X線檢查，多無異常征象，病灶處僅有軟組織腫脹，與其周圍軟組織分界不清，肌間隙模糊。2周后疼痛癥狀有所緩解，X線片可觀察到骨膜反應，與骨皮質平行的致密帶。1月后X線片可觀察到病灶處骨密度增高，出現(xiàn)大量的骨痂。有研究報道[8]，癥狀明顯后4周內，X線片無法觀察到異常表現(xiàn)，且約50%的早期患者在X線片上無任何異常。本文X線檢查疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為63.50%，說明X線對疲勞性跖骨骨折早期診斷的敏感度較差。

與X線檢查相比，CT對骨折線和骨膜增生的診斷更客觀、更精確，且對部分可疑骨質破壞和軟組織病變具有排除診斷能力。跖骨骨折的疲勞性骨折早期CT征象為嚴重程度不一的橫形透亮線，其周圍軟組織大范圍腫脹；隨著病情進展，病灶處骨痂累積增多，骨膜反應更嚴重，中晚期CT征象為骨膜明顯增生且包繞著骨皮質，呈現(xiàn)出“雙皮質征”，骨密度明顯增高，周圍軟組織呈現(xiàn)稍低密度。CT檢查缺點在于對周圍軟組織的分辨率較低，影響CT對該疾病早期診斷的敏感度。本文CT對疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為78.50%，明顯高于X線檢查。

疲勞性跖骨骨折的超聲檢查，其早期征象為骨皮質強回聲帶增寬，邊界不清、粗糙。局部可觀察到骨皮質內斜行或垂直的針狀低回聲，無明顯血流信號，而其周圍軟組織內含有豐富的血流。該征象是由于運動過程中足部肌肉受到牽拉，骨組織受到超應力作用，骨膜破壞、充血水腫，骨小梁斷裂。患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀后1～6周可觀察到“蘑菇狀”或“菜花狀”的骨皮質改變。本文超聲檢查對疲勞性跖骨骨折的首次檢出率為95.50%，明顯高于X線和CT，說明超聲對跖骨骨折早期診斷的敏感性高。超聲可觀察到骨皮質的完整性及骨折不用愈合階段的骨痂和血流情況。

綜上所述，超聲檢查對疲勞性跖骨骨折的早期診斷率較高，并且能夠對骨折愈合過程的骨痂動態(tài)變化進行觀察。

參考文獻：

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