右美托咪定增強舒芬太尼術后鎮痛（PCA）效果的臨床觀察

摘要：目的 觀察右美托咪定增強舒芬太尼用于術后鎮痛的效果和副作用。方法 全組50例患者，男、女兼有，年齡20～65歲，ASAI～II級，全麻下行外科手術。隨機均分為兩組，每組25例。S組—鎮痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg（0.8μg/ml）；SD組—鎮痛泵100m0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg+鹽酸右美托咪定400μg（4μg/ml）。觀察并記錄：首次PCA時間；PCA有效次數；24h鹽酸舒芬太尼總用量和不同時段VAS評分；MAP、HR和呼吸的變化。結果 SD組患者術后24h內鹽酸舒芬太尼用量明顯少于S組（P<0.01）。術后8h內，SD組血液動力學變化明顯較術前降低或減少，分別P<0.05。SD組在術后24h內副作用發生率顯著低于S組（P<0.05）；未發現明顯的循環抑制、過度鎮靜和呼吸抑制現象。結論 鹽酸右美托咪定與鹽酸舒芬太尼聯合用于患者術后鎮痛可增強鹽酸舒芬太尼鎮痛效果，提高術后鎮痛質量、減少鹽酸舒芬太尼用量及副作用。

關鍵詞：術后鎮痛；PCA；右美托咪定；舒芬太尼

Clinical Observation of Combining Dexmedetomidine and Sufentanyl for Intravenous Patient-controlled Analgesia

WANG Hua1，FANG Guo-ping2，ZHANG Zhao-ping3， GU Mei-rong3，SUN Guo-hua3

（1.Department of Anesthesiology， Fenghuang Zhongliu Hospital of Hefei，Hefei 230001，Anhui，China；

2.Department of Anesthesiology，Hefei Zhongshan Hospital，Hefei 230001，Anhui，China；

3.Department of Anesthesiology，Wuxi City People's Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi 214000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective The aim of this study was to evaluate the effect of combining dexmedetomidine and sufentanyl for intravenous patient- controlled analgesia. Methods 50 ASAⅠorⅡ undergoing abdominal surgery were allocated to receive either sufentanyl 0.8μg/ml alone （Group S） or sufentanyl 0.8μg/ml plus dexmedetomidine 4μg /ml（Group SD） for postoperative i.v. PCA，which was programmed to deliver loading dose of 3 ml with a 15 min lockout interval and 2ml/h background infusion. Cumulative PCA requirements， pain intensities， cardiovascular and respiratory variables， and PCA-related adverse events were recorded for 24 h after operation. Results Compared with Group S， patients in Group SD required less sufentanyl during the 0–24 h postoperative period and reported significantly lower pain levels throughout the study. Whereas levels of sedation were similar between the groups at each observational time point， decreases in heart rate and mean blood pressure from presurgery baseline at 2， 4， and 8h after operation were significantly greater in Group SD . The 0–24 h incidence of nausea and pruritus was significantly lower in Group SD （P<0.05）. There was no bradycardia， hypotension， over sedation， or respiratory depression. Conclusion The addition of dexmedetomidine to i.v. PCA sufentanyl resulted in superior analgesia， significant sufentanyl sparing， less sufentanyl -induced nausea and pruritus was devoid of additional sedation and untoward haemodynamic changes.

Key words：Analgesia， postoperative； Patient-controlled analges；Dexmedetomidine； Sufentanyl

隨著社會的進步，舒適醫療已成為醫患間的共識。圍手術期包括術前、術中和術后患者，在無痛舒適的條件下度過手術和麻醉帶來的疼痛刺激和創傷是麻醉醫師的職責和追求。目前，單一藥物很難獲得良好鎮痛的同時無明顯對的副作用；多模式鎮痛或藥物聯用是目前較為推崇的可能達到的愿望[1]。鹽酸右美托咪定（dexmedetomine，Dex）屬于一種較強高選擇性地α2—腎上腺素能激動劑；具有鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用，無明顯的呼吸抑制等[2～3]。 本文觀察了Dex與鹽酸舒芬太尼聯合用于術后鎮痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料是在2014年4月～8月，征求患者及家屬同意完成。全組患者50例，男36例，女14例，年齡20～65歲，ASA I～II級，全麻下擬行外科手術。排除有高血壓、傳導阻滯、近期服用過抗抑郁藥物或β—腎上腺素能受體阻滯劑，運動性嘔吐或對藥物敏感者。麻醉誘導：以丙泊酚 1～1.5mg /kg， 順式阿曲庫胺0.15mg/kg，鹽酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg；麻醉維持：丙泊酚4～5mg/kg/h+瑞芬太尼4～5μg/kg/h和氧氣+2 ～3%七氟醚，順式阿曲庫胺 0.08～0.1mg/kg/h。術畢前適當停用肌松藥和鎮痛藥，待自主呼吸時常規靜脈給予新斯的明和阿托品拮抗；吸痰拔管后送PACU監護≥30min。

1.2方法 隨機均分為兩組，S組-鎮痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg（0.8μg/ml）； SD組-鎮痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液+舒芬太尼80μg+鹽酸右美托咪定400μg（Dex 4μg/ml）。術畢接鎮痛泵：負荷劑量3ml，背景輸注 2ml/h，PCA0.5ml，鎖定時間15min。

1.3 觀察和記錄 按早期我們報道的方法[4]對不同時間段靜息和咳嗽時進行VAS評分 （0分無痛，10分劇痛），即靜息VAS（VASR），咳嗽時VAS （VASC）。記錄首次PCA時間、PCA按壓次數（無效次數和總次數）、24h鹽酸舒芬太尼總用量、因鎮痛不足輔用其他鎮痛藥物（靜脈一次哌替啶50mg）、惡心、嘔吐發生率和嚴重程度改良評估以及 Ramsay鎮靜評分[4]。PCA結束后對患者進行鎮痛滿意度測評。其他副作用如：搔癢或呼吸抑制等。術后VASR>4分，或3次以上要求對惡心，嘔吐或搔癢進行處理，為PCA鎮痛失敗；停用PCA或更換其他鎮痛方式。出現心率減慢（HR≤50次/min），血壓降低 （MAP下降基礎值的>20%），嗜睡評分≥3，吸抑制（頻率≤10次 /min，>10min）為不良事件；停止PCA，對癥處理。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗； P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組間患者一般資料如：年齡（歲）、身高（cm）、體重（kg）、麻醉時間（min）、鹽酸舒芬太尼用量（μg）、失血量（ml）和輸液量 （ml）比較無統計學意義。術后24h內鹽酸舒芬太尼用量比較：SD組患者明顯少于S組（見表1）。術后24h內SD組消耗Dex總劑量為227±58μg。術后24h內疼痛強度比較：SD組VASR或VASC顯著小于S組（見表2）。S組有6例因鎮痛不足輔用了其它鎮痛藥。SD組患者在術后8h內各時點HR明顯減慢，與術前比，平均減少5～8次/min（見表3）；與術前比較：SD組患者在術后8h內MAP明顯降低10～13%（見表3）。全組未發現嚴重低血壓和心動過緩病例。副作用比較：SD組在術后24h內惡心、搔癢發生率和滿意度與S組相比，分別有統計學差異（P<0.05，見表4）。兩組間鎮靜評分無顯著性意義。無1例鎮痛失敗、嗜睡或呼吸抑制發生。

3 討論

多模式術后鎮痛是當今國內外較為廣泛流行的方法；其優點是最大程度發揮藥物或物理的鎮痛效果的同時也規避各種副作用[1]。如：阿片類鎮痛藥與止吐藥[5]，或非甾體類抗炎藥[6]，或阿片類激動/拮抗藥[7～8]，或氯胺酮[9]聯用；右美托咪定輔佐阿片類用于術后鎮痛，國內外已有報道[2，4，10]。

本資料顯示，Dex和鹽酸舒芬太尼聯合使用可顯著增強鹽酸舒芬太尼鎮痛效果，減少PCA時鹽酸舒芬太尼用量以及與鹽酸舒芬太尼有關的副作用；未發現明顯心率減慢、嚴重低血壓或呼吸抑制。用Dex的患者可減少鹽酸舒芬太尼用量的18.5%，這與國內外學者[2，11]報導的Dex在鎮痛方面具有減少阿片類藥物的作用相似，顯示出了Dex具有一定的鎮痛和鎮靜作用。在 PCA過程中該藥是發揮其鎮痛作用還是鎮靜作用尚不清楚。本結果提示，兩組間鎮靜作用相似，但在節儉鹽酸舒芬太尼用量方面Dex的鎮痛作用顯示的更加突出。SD組患者術后24h內靜息時或咳嗽時VAS評分明顯低于S組患者。顯示Dex與阿片類制劑聯用可產生協同作用，取長補短；可減少或降低機體對疼痛的應激反應[12～13]。有意義的是本觀察中未發現人們所擔心的Dex可能會帶來鎮靜過度或嗜睡的副作用。此現象可能是：①Dex消耗劑量是在與鹽酸舒芬太尼聯合用于PCA前提下，Dex24h平均消耗劑量在0.16μg/kg/h，尚未達到推薦強化鎮靜劑量的（0.2～0.7μg/kg/h）最小劑量[2]②是通常在術后8h內需要提供較大的PCA鎮痛劑量，此時較大的鎮靜作用可能被疼痛所抵消；③PCA中鹽酸舒芬太尼總劑量的減少可能有助于減輕或影響到鎮靜的作用。Dex對MAP和HR影響較為復雜，有報道負荷劑量時直接的血管收縮作用可引起短暫的高血壓，隨后出現較為持久的低血壓和心動過緩[2，14]。因此，有人認為[15]，Dex術后輸注時不主張給予負荷劑量，以免對血液動力學有更大的影響。本結果顯示，Dex與鹽酸舒芬太尼聯用，在術后8h內對血液動力學影響甚微。除去本組患者ASAI～II級，基本情況比較好以外；可能與Dex引起的交感神經抑制和鹽酸舒芬太尼的協同作用有關；臨床上未發現明顯的HR減慢和循環抑制病例。但對老年體弱的患者心動過緩和低血壓非常明顯[15]。作者認為，對高齡、伴有2度或以上的房室傳導阻滯、或竇房結功能低下、或心肌缺血的患者應慎用Dex。Dex與鹽酸舒芬太尼聯用使得惡心和搔癢程度和發生率明顯減輕和降低；該藥的鎮靜作用所致睡意有使得本組患者遠離惡心的可能；即使有惡心，但癥狀也較輕。雖然兩組間鎮靜評分相似，但SD組患者疼痛強度降低的同時鹽酸舒芬太尼用量明顯減少；伴隨的副作用也得到減輕。

總之，Dex復合鹽酸舒芬太尼可減少或節儉舒芬太尼用量，增強鎮痛效果，提高鎮痛質量；減少與鹽酸舒芬太尼有關的副作用，提高術后鎮痛患者的滿意度。該藥對血液動力學的影響和過度鎮靜作用是可控的、安全的。因此，我們認為Dex輔助鹽酸舒芬太尼用于術后鎮痛是可行的；兩藥聯用可取長補短，有協同作用。Dex的最佳劑量，有待進深入研究和探討。

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編輯/馮焱