周圍型肺癌與肺結核球的CT征象分析

摘要：目的 分析周圍型肺癌與肺結核球的CT表現，探討兩者從CT影像學角度的異同點，為臨床診斷提供參考依據。方法 在查閱國內外近些年相關資料及文獻的基礎上，對周圍型肺癌與肺結核的CT影像表現進行整理，分析。結果 周圍型肺癌和肺結核球都有各自特征性CT征象。結論 對臨床診斷非典型影像學表現的周圍型肺癌和肺結核球提供參考。

關鍵詞：周圍型肺癌；肺結核球；CT

1分析概述

在臨床工作中常常遇見CT表現為肺內孤立結節的肺占位患者，而以此為表現的主要見于兩類性質及預后完全不同的疾病，周圍型肺癌和肺結核球。周圍型肺癌指發生在肺段以下支氣管到細小支氣的惡性腫瘤，CT影像多表現為球形，增強CT可以強化，而肺結核球的病灶多呈結節狀或者腫塊樣，增強CT多不強化。兩者都常以咳嗽、咳痰、氣短、發熱、胸痛等非特異性癥狀呼吸系統癥狀而就診，并且CT表現都以肺內孤立結節為主要征象。臨床表現和CT形態上有諸多相似，但特異性較少，因此鑒別有一定困難，容易導致臨床上出現漏診、誤診等情況[1]。在此分析與總結，旨在為臨床診斷非典型影像學表現的周圍型肺癌和肺結核球提供參考。雖有諸多相似之處，但兩者的病因、病理、病變發生機制不同，因而在CT表現上也是有區別的，如病灶的位置、大小、分葉、毛刺、鈣化、支氣管氣像、胸膜凹陷征、密度及病灶鄰近結構改變等。

2年齡及部位

年齡：肺癌好發于40～60歲的成人，患者年齡相對較大?？砂l病于肺內各個部位。而周圍型肺癌特指發生在肺段以下支氣管到細小支氣的肺癌。肺結核球是干酪性病變被纖維組織所包圍而形成的球形病灶，呈圓形或橢圓形，多位于上葉尖后段或下葉背段。大多在2～3 cm以內，較大者超過5 cm者考慮周圍型肺癌的可能。

3 CT主要鑒別征象

3.1分葉切跡征 大多數周圍型肺癌肺內腫塊的邊緣欠光整且呈深分葉狀，影像表現為瘤體邊緣并不是純粹的圓形或者橢圓形，常常是凹凸不平，不均勻，呈多個結節融合而成的花瓣狀突出的多個弧形。原因可能是腫瘤生長速度不均，生長過程種受到支氣管的阻擋，以及小葉間隔的屏障作用所導致的[2-3]。而肺結核球性結節大多邊緣清晰、光滑，無分葉或偶見多個結核灶堆積而成的淺分葉。

3.2毛刺征 毛刺征象主要見于周圍型肺癌，結節邊緣毛糙，毛刺通常細、短、多、僵直，呈棘狀或鋸齒狀，呈孤立腫瘤邊緣向周圍放射狀分布的短細毛刺影，常見于腫塊與肺實質的交接區。原因可能為癌灶內產生纖維組織收縮將周圍血管往病灶集中而形成。而結核球邊緣多光滑，可見毛刺，但毛刺常常較少、較粗、較長。

3.3胸膜凹陷征 是病灶內的纖維瘢痕組織發生收縮，并通過纖維網架傳遞至臟層胸膜，產生牽拉作用，引起內凹，影像表現為胸膜之間的線性或三角形結構在肺癌中的出現率為60%左右，在肺結核球中約為30%～40%[4]。周圍型肺癌胸膜凹陷區的多為積液，而胸膜大多無增厚粘連。而結核灶臨近胸膜時，也因引起炎癥反應而形成胸膜肥厚、粘連，和肺癌形成胸膜凹陷征的機制不同，一般較廣泛[5]。

3.4空洞征象 空洞多是肺結核的一種特征性改變，是干酪樣壞死組織經支氣管排出形成的，一般多居中，較大，壁薄，內緣規則光滑。而肺癌小結節出現空洞的發生率很小，且偏心性、壁厚，內壁不光整。

3.5衛星灶 結核球臨近的肺野可見散在的小斑片狀病灶，往往是其特征性的表現，而肺癌極個別病例有子灶外，均呈孤立性結節。

3.6支氣管氣像（空氣支氣管征）、小泡征與空泡征 支氣管氣像系癌組織在細小支氣管和肺泡表面生長而不填充管腔，或癌細胞向近端生長包繞小支氣管而形成。小泡征表現為瘤體內的小點狀空氣低密度影，多為瘤體內未被累及的正常肺泡和癌細胞伏壁狀生長和充氣的肺泡并存的結果。但在少數結核球中，因小灶性干酪壞死排出，也可顯示空泡樣改變[7-8]。

4其他CT征象

4.1病灶內鈣化 結核球的鈣化病灶邊緣清晰，密度不均，周邊和中央常可見，是由于干酪樣病灶失水而干燥，碳酸鈣和磷酸鈣沉著而形成的。肺癌的鈣化多見于腫瘤直徑較大時，以孤立性肺結節為表現的小肺癌偶可見偏心性或沙礫樣鈣化。周圍型肺癌鈣化很少見。

4.2瘤體增大 當孤立性肺結節的性質不能確定時，除及時采取穿刺活檢進行病理學檢查外，可進行動態觀察其大小和形態的改變，有報道認為肺內病灶在1個月內大小發生明顯變化，或24個月腫塊大小變化不明顯者基本上可排除肺癌，但個別病例外[9]。

4.3血管集束征 是指周圍的血管由于受到牽拉向結節聚集，在結節的邊緣截斷或者從結節中穿過等征象，肺癌的檢出率較高，結核球無此征[10]。但這并不是周圍型肺癌的特有。

4.4淋巴結變化 肺癌及肺結核均可見縱隔、肺門淋巴結腫大，診斷時的鑒別要點在于觀察腫大淋巴結的鈣化[11-12]。肺癌引起肺門淋巴結轉移腫大者少見鈣化。而肺結核肉芽腫伴肺門淋巴結腫大者密度較高或可見弧形、環形及點狀鈣化。

5討論

由于周圍性肺癌和肺結核球在治療和預后有很大不同，兩者CT影像學表現又各自特點，我們在臨床診斷中應對上述多個征象進行綜合分析，如果不能盡早診斷或排除周圍性肺癌，那么對后續的臨床治療方案選擇會帶來相當大的麻煩。因此，在平時的臨床工作中，應熟悉掌握上述兩種疾病的CT征象，結合患者的癥狀、體征及其他輔助檢查，綜合分析比對。對于肺部孤立性占位病變不能明確診斷的病例，及時多管齊下，充分利用現有的方法如：超聲檢查胸透下變動體位動態觀察，胸水乳酸脫氫酶（HDL）、腺苷脫氨酶（ADA）及染色體監測，PPD試驗、抗結核抗體檢測纖維支氣管檢查，經皮肺穿刺、胸腔鏡、CT及PET/CT等的綜合分析各項檢查結果，以期能明確診斷。避免因誤診、漏診而造成患者不必要的傷害。

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編輯/張燕